棒棒医生:胃镜前需要常规做心电图吗?

全世界的无痛胃肠镜指南均不推荐术前心电图作为常规筛查手段,但均强烈推荐覆盖手术全程直到离开复苏室的心电监护。这里面的区别和道理,缺少学习的部分中国医生应该一听就会明白;但对惯于拍脑袋并自我感觉良好的中医就很难说了。
我说:“胃镜前做心电图没有循证医学证据。”

有中医说:“心电图可排查心梗前期的‘胃痛’牵涉痛,也可为胃镜麻醉排雷。”

先呵呵一下,一个中医骨伤科医生懂心梗吗?那么,这事儿究竟如何呢?

心梗典型症状是心前区的急性疼痛,少数时候却表现为上腹部的疼痛(往往被误诊为胃穿孔、溃疡病或急性胰腺炎),甚至下颌、背后、上肢等部位的疼痛,这叫牵涉痛不错。但是,这可不是发生在什么“心梗前期”,而是心梗发作当下的少数“另类”表现。“前期”自然也可能有一些表现,那叫先兆,是不典型的各种表现,也可能有心绞痛。因此,即使需要排查心梗,也不是排查“前期”。

问题是,心梗的典型胸痛也好,上腹痛也好,都是急性发作的疼痛,时间在数十分钟到数小时,是急症,需要在急诊科紧急处理,首先要做的是心电图、心肌标志物等检查,以排除急性心梗,一旦确诊,需要紧急进入介入或溶栓流程。在有胸痛中心(不仅有心内外科医师,还包括消化和普外科、皮肤科医师等)的医院,这些处理流程尤其清晰。绝不可能有医生面对急腹症首先会开胃镜检查,并在检查前做个心电图以排除心梗那样倒行逆施的事儿来。

开胃镜的绝大多数是针对慢性规律性反复上腹痛的病人,不是急性腹痛;消化道出血的才做急诊内镜。这是常识。

虽然普通胃镜不必做心电图,但无痛胃镜因为涉及麻醉或镇静,是不是需要做心电图以排除潜在心血管疾病,规避麻醉风险呢?或者,如有些医生所说,术中会刺激膈神经啊迷走神经啊,所以要做术前心电图呢?

我们不要想当然。看看循证指南怎么说。

美国的ASGE指南《胃肠内镜检查的镇静和麻醉》,这个是最权威的指南了。它对无痛胃肠镜的术前评估是这样建议的:

术前需要评估患者是否存在如下病史:打鼾、喘鸣及睡眠呼吸暂停;药物过敏、近期应用何种药物及药物相互作用;镇静或麻醉不良反应史;最后一次饮食的时间及种类;吸烟饮酒史。检查生命体征、心肺听诊,评估ASA分级、Mallampati分级,所有生育年龄女性应检测是否妊娠。

看到没,问病史和心脏听诊就行了,没说要做心电图。想想也是啊,术前一个普通心电图能起什么作用?能排查什么心脏病?就连心律失常,也不一定抓得到,除非做24小时动态心电监护。

不过,ASGE指南非常重视术中监测,认为要严密观察这几项:血氧饱和度、血压、通气状态、心电图及镇静深度。并且认为监测要从手术开始前持续到离开内镜室。这种贯穿手术全过程的心电(及其他)监测才是真正起作用的核心和关键;手术刺激了膈神经也好,迷走神经也好,激发了严重心律失常也好,心绞痛心梗也好,都可以实时发现并紧急处理。术前常规心电图是没用的。

我们再看看中国的《消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识》。专家共识的证据级别虽然低点,也毕竟是行内最强大脑的共识,比之网上某些人肯定是靠谱多了。它说无痛胃肠镜:

“麻醉前评估主要包括三个方面:病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在……未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况;是否有……等情况。”

这里提到 “高血压、心律失常和心力衰竭”等心血管危险因素,强调的是病史和体检,“实验室检查”说的非常笼统,一般是不包括心电图等器械检查的。因此,对于有心脏病危险因素的这一部分病人(不是所有的病人哦),应该详细问病史和体检是对的。做心电图能说错吗,在中国的环境下,倒也不一定;事实上,很多医院都把心电图作为胃镜前常规了(当然也有相反的)。但是,可以肯定,这种做法并没有坚实的循证医学证据,是一种中国特色医疗行为而已。

中国专家共识和美国指南一样,都非常重视覆盖全程的生命体征(包括心电图)监护。

再看看2015日本《胃肠内镜检查过程中镇静指南》。共有12条基于强烈循证证据的建议,核心内容与中美一致,无比强调全程监测和人员(经过严格培训的)、设备等预防应急手段,没有提到术前心电图的检查。

总结一下:全世界的无痛胃肠镜指南均不推荐术前心电图作为常规筛查手段,但均强烈推荐覆盖手术全程直到离开复苏室的心电监护。这里面的区别和道理,缺少学习的部分中国医生应该一听就会明白;但对惯于拍脑袋并自我感觉良好的中医就很难说了。

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