食道癌，长期占据中国癌症发病率和病死率的前几位。与很多恶性肿瘤影响患者食欲不同，食道癌患者有食欲但无法下咽，或者咽下去卡在食道里，下不去上不来，很多最后死于营养不良，非常痛苦。
把食道癌标本放到显微镜下观察，可以发现它们大多属于两种类型，一种是鳞癌，一种是腺癌。
这里有一个规律：中国以及亚洲人的食道癌更有可能是鳞癌，西方人的食道癌更有可能是腺癌。鳞癌和腺癌有什么区别吗？从长相、起源、治疗方法和效果方面来说，两者都有很大的区别，但最关键的区别在于：两者发生的原因不同。这也可能是造成东方人和西方人差别的根本。
既然中国人多见鳞癌，那么我们就先说一说鳞癌发生的原因。教科书上罗列了很多，比如亚硝胺、饮食、慢性刺激（过热饮食）和微量元素缺乏等等。但现实中，当前难以忽视、将来恐怕也难以避免的是烟草的影响。
人们熟知的是吸烟和肺癌、鼻咽癌等呼吸道癌症的关系，对烟草和其他癌症的关系认识不多。实际上，烟草可以增加食道癌的风险，也早已是不争的事实。尽管在西方人中鳞癌相对少见，但这些少见的鳞癌中大约90%和吸烟有关。在中国，很多时间跨度十年以上的研究也证实：吸烟可以增加食道癌的发病几率，食道癌高发区的吸烟者更多，即便在已经属于食道癌高发地区的人当中，吸烟仍然可以进一步增加得食道癌的风险。
此外，酗酒对食道癌的影响也不容忽视，尽管还没有像吸烟那么强的证据。作为中国人，可能更应该提防酗酒对食道癌的风险。
喝酒脸红，食道癌高风险
很多人喝酒脸红，在亚洲人中尤为突出，尤其是中日韩。而这种现象在西方人身很少常见，所以喝酒脸红的现象，国际上被称为“亚洲人脸红综合征（Asian Flush Syndrome）”。越来越多的证据表明，喝酒脸红的人如果长期饮酒，相比不脸红的人更容易罹患食道癌。
喝酒脸红只是不舒服的一种，脸红的人同时还会有恶心、头晕和心慌的感觉，这些都是由于乙醛的毒性导致的。
酒精（也就是乙醇）进入人体后先要变成乙醛才能变成相对无毒的乙酸，后者是醋的主要成分。乙醛要变成乙酸，需要乙醛脱氢酶来催化。乙醛脱氢酶本质是一种蛋白质，负责乙醛脱氢酶的基因叫做ALDH2。
喝酒脸红的人乙醛脱氢酶并不比不脸红的人产生少，但由于ALDH2变异，导致乙醛脱氢酶结构出现了异常，最终产品无法高效地代谢乙醛，于是乙醛在体内堆积，出现了包括脸红在内的诸多不适。有的人是一条DNA链条存在变异，有的人是两条都存在变异。相应的，两条都变异的人脸红得也更加厉害，酒量往往很小，硬撑也撑不下去。只有一条变异的人，脸红和其他不适也轻一些，可以忍受更多的酒精，还能够逐渐增加最大饮酒量。日常中我们遇到的能把酒量练出来的，大多属于后者。
那么喝酒脸红为什么就容易得食道癌呢，原因还是在乙醛上。乙醛对全身组织都有毒性，可以直接损害DNA，任何反复损害DNA的因素都会给癌症发展制造机会。
日本和台湾的研究结论，差不多有三分之二的食道癌是来自酗酒的乙醛脱氢酶基因变异者。随访尚没有食道癌的人群，长期酗酒的乙醛脱氢酶变异者患食道癌的机会是非变异者的12倍。
值得注意的是，那些两条DNA都变异的人（也叫纯合子），因为实在无法提高酒量而放弃，反而比那些只有一条变异（也叫杂合子），脸红反应轻一些，能通过长期“锻炼”提高酒量的人患食道癌的机会少。所以说，喝酒脸红一点的，反而要比大红大紫的要更加小心。
日本的追踪发现，1979年，酗酒者里面只有3%是低乙醛脱氢酶活性者，1986年就到了8%，1992年是13%，最近的调查则是26%。原因就是下班后和同事喝酒逐渐成为商业社会的一种文化。换句话说，在商业社会，越来越多的人强迫自己去喝更多的酒，哪怕自己本不胜酒力。而我们国内的情形，即便没有统计数据，相信也是同样的趋势。
西方腺癌袭来
上面说的是鳞癌，腺癌有什么不同呢？这里不得不提到一个人：英国胸外科医生Norman Rupert Barrett。他胸外科医生，但他为全世界消化科医生所熟悉是因为以他的名字命名的食道病变，这种病变就叫做Barrett食道。
作为消化道的开端，食道在胸腔中间，属于内脏，但如果从组织学上来说，却有点像皮肤从口腔凹进去的一部分。因为食道的上皮和皮肤一样，都属于多层的鳞状上皮，鳞癌的意思就是起源于鳞状上皮的癌的意思。而消化道的其他部分却都是单层的柱状上皮，这里发生的癌症大多是腺癌。
正常食道没有单层柱状上皮，腺癌是哪里来的？正常的没有，但食管反复发生炎症，修复过程中却可以产生，这些食道炎症修复过程中产生的柱状上皮，就是Barrett上皮。
如右图，有这种上皮的食道就是Barrett食道。Barrett在1950年首次发现并描述这种病变的时候，以为是胃粘膜上移造成的，之后在其他医生提醒下，Barrett才认为这不是胃粘膜的上移，而是原先食管粘膜的化生。左图系正常食道。
好端端的鳞状上皮为什么要改制成柱状上皮？有人认为这是对酸性环境的适应。食管的隔壁就是胃，而胃是一个酸炉。柱状上皮对胃酸有较强的抵抗能力，鳞状上皮就差得多。如果胃酸反复长时间反流到食道里，就会腐蚀食道产生炎症，叫做反流性食管炎。不知道具体决策是如何产生的，在修复时，食道上皮决定不再按照以前的鳞状上皮体制生长，改成了柱状上皮。对胃酸的抵御能力是增强了，但牺牲了稳定性，改革一不小心成了革命。很多癌症就是在化生的基础上发生的。这样发生的食道癌大多是腺癌。
从反流性食道炎，到Barrett食道，再到食道腺癌，组成了一个完整的事件链，也得到了众多流行病学资料的支持。这里面有一个前提条件，那就是西方人反流性食道炎高发，尤其重度食道炎更多。
那么反流性食道炎又是如何发生的？因素固然是多重的，但肥胖，高热量低纤维饮食，再加上懒动的生活方式恐怕难辞其咎。
中国人的食道则处在内忧外患的境地中。一方面，本土高发的食管鳞癌方面，最容易控制的吸烟和饮酒因素在中国控制不力。官方也不得不承认中国控烟“进展缓慢”，中国人的烟草消费占全世界的38%，名列前茅，比第二到第五加起来都多。莫名其妙的酒文化也不见有消停的可能。此为内忧。
另一方面，食道腺癌的外患也在步步紧逼中。所谓的西方饮食习惯和生活方式继续蔓延，这种在强大经济、社会发展推动下的转变似乎也难以抵抗。
癌症是“悄悄地进村，开枪地不要”，早期大多不会有明显的不舒服，而癌症的发病率变化与致癌因素之间有相当的滞后性，高发期尚未到来，但一定会来。
李长青，猫头鹰作者，内科学（消化系病）博士，现任山东大学齐鲁医院消化内科主治医师
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