放弃治疗要谨慎,拒绝治疗不盲从

最近接诊了一例65岁结肠癌肝转移女性患者。该患者的一般情况和营养状况都还不错,结肠癌位于左半结肠,所以有些梗阻症状。一开始觉得有些奇怪,因为这样的病人大多不会收到我们消化内科。从交流中才了解到,患者家属的统一决定是:住院放置肠道支架,解除梗阻,然后放弃其他一切治疗等死。

从医学专业角度来说,结肠癌肝转移并非不治之症,经过综合治疗是完全有缓解可能的,肠道支架只是临时解除梗阻症状而已。合理的治疗应该是手术切除癌变肠段,在解除梗阻的同时切除原发病灶,然后再用化疗、介入等综合治疗控制转移病灶。尽管反复沟通过多次,患者的儿子和一直没露面的丈夫还是固执己见,让患者做完肠道支架放置手术就出院了。

癌症的准确定义是上皮组织的恶性肿瘤,因为涉及的器官多、病因复杂多样,以及肿瘤本身的生物学差异,所以不同的癌症,或者同一种癌症的不同类型、不同阶段,治疗效果差别很大。有的癌症只需做一个很小很小的手术就可以治愈,有的癌症即便经过了创伤很大的手术、反复的放化疗,加上昂贵的生物治疗依然希望渺茫。

除去一些确实难以治疗,比如全身广泛转移或者身体条件太差(年龄较大、极度虚弱、合并严重感染,难以承受治疗等)的情况,现代医学可以为大多数癌症患者提供减轻症状、提高生活质量,乃至彻底治愈、增加寿命的希望。

但是,由于经济、文化和科学素养等方面的原因,相当一部分癌症患者或家属选择了放弃治疗。由于国内特有的向癌症患者隐瞒病情的文化,以及家庭内部关系的原因,有很多癌症患者就像本文开头那位患者一样,在完全不知情的情况下,被自己的亲人剥夺了接受科学治疗的权利,失去了改善健康甚至挽救生命的机会。当然,有很多放弃治疗的决策是合理的,比如和医生充分沟通后,知道继续治疗的收益远小于损害的情况。

本文所要批判的,是那些在医生建议甚至恳求的情况下,依然放弃治疗的惨痛案例。可以说,在这些案例中,患者或家属的诸多理由都是站不住脚的。

理由一:“治疗比不治疗还差。”这种理由的理论根源往往是来历不明的“元气说”,认为手术会破坏人体的“元气”。手术、放化疗固然会对人体有一定的损伤,但现代医学有解剖学改变、出血、应激、感染等更实用、更有操作价值的概念和指标,足以评价风险和损害,比如手术中避开重要的血管、神经和脏器。执着于一个子虚乌有的“元气”概念,很容易走向拒绝任何手术的极端。持这种理由的人还会举出个把例子:某某做了手术很快就死了,某某没做手术却活了很长时间,等等。这种以个案进行机械对比不是真正的科学对照研究,因为他根本不清楚患者死活的真正原因,把是否动手术跟死活的时间前后关系当成了因果关系。

科学的对照必须在两组相当数量的、病情相似的病人之间进行,除了治疗方法之外其他情况都相似,这样的比较才是有意义的。为了达到比较的目的,哪一组病人接受何种治疗还必须随机安排,并保证病人和负责治疗的医生都不知道安排的具体方法和细节。这就是随机对照双盲原则。这个原则跟中医、西医或任何医学理论都无关,逻辑也简单明了,得出的结论兼顾了“治疗也无效”和“不治疗也能自愈”的个例。采用经过随机对照双盲检验过的疗法,不仅是坚持循证医学的医务工作者的职责,也应该是癌症患者及其家属的最佳选择。

理由二:“尽管积极治疗可以延长生存期,但活得很痛苦,不如早点结束。”持这种理由的人,大多对癌症的发展和造成的症状缺乏了解。有些治疗,比如手术、放化疗固然会有一些不适和不良反应,但和肿瘤进展造成的痛苦比起来,严重程度不在一个数量级,何况很多治疗本身就是用来改善症状的。比如放疗可以缓解晚期癌症骨转移的疼痛、可以减轻食管癌患者的吞咽困难,手术可以缓解胰腺癌患者的黄疸,等等。反过来,不少癌症如果过早放弃治疗,患者就会经受很多不必要的痛苦,到最后只能眼睁睁看着患者受苦而束手无策。假如知道本有机会让这些痛苦延缓或者解除,患者会有多么后悔?患者的家属良心可安?

选择不科学的放弃,可能有知识、经济和责任等方面的原因。但如果仅仅因为知识的欠缺和偏差草率地选择放弃,那么遇到同样的情况,他们还会再次做出不理性、不科学的选择。如果身边有这样的人,请尽量远离和无视他们的观点;如果这样的人在家庭中处于支配地位,那只能自求多福了。

李长青,猫头鹰作者,内科学(消化系病)博士,现任山东大学齐鲁医院消化内科副主任医师。

编辑:孙滔;审校:夏健

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