执行摘要
背景
结核病是一种传染病，是导致健康损害的主要原因，位列全球十大死因之一，同时也是单一传染病中的头号杀手（排在艾滋病毒/艾滋病之前）。结核病的致病菌为结核分枝杆菌，可通过患者排菌在空气中进行传播，例如通过咳嗽传播。结核病的典型表现为肺结核，但也可在其他部位表现为肺外结核。全球有大约 1/4 的人口感染了结核分枝杆菌，面临进一步发展为结核病的风险1。
经过及时诊断和疗程 6 个月的一线抗结核治疗后，绝大部分结核病患者可以痊愈进而减少结核的进一步传播。另外还可通过以下几种方法减少结核病年发病人数（以及因结核死亡人数）：降低与健康相关的结核病危险因素（例如吸烟、糖尿病和艾滋病毒感染）的流行，为潜伏结核感染者提供预防性治疗，并开展多部门协作消除更广泛的结核病感染和疾病的影响因素（如贫困、住房质量和营养不良）。
关于本报告
1997 年至今，世界卫生组织每年都会发布一次全球结核病报告。在全球承诺和战略背景下，该报告的目的是对结核病流行情况及全球、区域和国家应对结核病流行的进展情况进行最全面和最新的评估。本次报告的撰写主要参考了世卫组织年度收集的数据和其他多边机构维护的数据库。2019 年，202 个国家和领土报告了相关数据，这些国家和领土的结核病病例数量占世界总人口与估算结核病例数量的 99%以上。
终止结核病的全球承诺与多部门问责制
2018 年 9 月 26 日，联合国举行了有史以来第一次关于结核病问题的高级别会议，将关于结核病流行现状及如何终止结核病的讨论提升到了国家元首和政府首脑级别。在此之前，世卫组织和俄罗斯政府于 2017 年 11 月主办了第一次全球结核病部长级会议。作为会议成果，联合国所有成员一致通过了一份政治宣言，其中重申了对可持续发展目标与世卫组织的《终止结核病战略》的现有承诺，并增加了新承诺。
可持续发展目标具体目标 3.3 包括到 2030 年终止结核病流行。《终止结核病战略》确定了降低结核病发病及死亡人数的里程碑（2020-2025 年）和目标（2030-2035 年）。2030 年的目标是使因结核病死亡人数较 2015 年减少 90%，结核病发病率（每年每 10 万人中新增病例）较 2015 年减少 80%。2020 年的里程碑目标是因结核病死亡人数减少35%，结核病发病率减少 20%。此战略还包括另一个 2020 年的里程碑目标，即没有结核病患者及其家庭因结核病面临灾难性的支出。
这份政治宣言包括四个新的全球目标：
- 在 2018-2022 年的 5 年期间，治疗 4000 万结核病患者；
- 在 2018-2022 年的 5 年期间，为至少 3000 万潜伏结核感染者提供结核病预防性治疗；
- 到 2022 年之前，每年至少筹措 130 亿美元用于普及结核病的诊断、治疗及护理；
- 每年至少筹措 20 亿美元用于结核病相关研究。
这份政治宣言还要求联合国秘书长在世卫组织的支持下，于 2020 年向联合国大会提交一份关于全球和各国进展的报告，作为 2023 年结核病问题高级别会议进行全面审查的基础。该政治宣言同时要求世卫组织总干事继续制定结核病多部门问责制框架，并确保其及时实施。
结核病流行现状
2018 年，全球范围内据估约有 1000 万（范围为 900 万-1110 万）2结核病新发病例，这一数字在近年来相对稳定。各国的结核病负担差异较大，从每年每 10 万人发病例数低于 5 例到超过 500 例，而全球平均约为 130 例。
据估计，2018 年非艾滋病毒感染者中约有 120 万死于结核病（范围为 110 万-130万）（与 2000 年的 170 万相比减少了 27%），另外，有 25.1 万（范围为 22.3 万-28.1万）3艾滋病毒感染者死于结核病（与 2000 年的 62 万相比减少了 60%）。结核病的影响不分年龄性别，但（年龄≥15 岁）成年男性的结核病负担最重，占2018 年所有结核病病例的 57%。相较男性，女性和 15 岁以下儿童分别占所有结核病病例的 32%和 11%。在所有结核病例中，8.6%为艾滋病毒感染者。
从地理上看，2018 年大多数结核病病例发生在世卫组织东南亚区域（44%）、非洲区域（24%）和西太平洋区域（18%）；东地中海区域（8%）、美洲区域（3%）和欧洲区域（3%）占比较小。8 个国家的结核病病例数占全球总数的 2/3：印度（27%）、中国（9%）、印度尼西亚（8%）、菲律宾（6%）、巴基斯坦（6%）、尼日尼亚（4%）、孟加拉国（4%）和南非（3%）。这 8 个国家和其它 22 个国家属于世卫组织列出的 30 个结核高负担国家，它们的结核病病例数占全球总数的 87%4。
耐药结核仍然是一项全球公共卫生威胁。2018 年全球新增约 50 万5利福平耐药结核病病例（其中 78%为耐多药结核病）6。印度（27%）、中国（14%）和俄罗斯联邦（9%）是全球耐药结核病负担最大的三个国家。在全球范围内，3.4%的新发结核病与 18%既往治疗过的结核病病例为耐多药或利福平耐药结核病，以上情况在前苏联国家最为多见（超过 50%既往治疗过的结核病病例为耐多药或利福平耐药结核病）。
实现《终止结核病战略》2020 年里程碑的进展情况
目前，全球整体、世卫组织大多数区域和许多结核病高负担国家还没有走上实现终止结核病战略 2020 年里程碑的轨道。
在全球范围内，2000 年至 2018 年间，结核病发病率的平均下降率为每年 1.6%，2017 至 2018 年间为 2.0%。2015 年至 2018 年间仅累计下降了 6.3%，与《终止结核病战略》设定的 2015 年至 2020 年间实现发病率下降 20%的里程碑相去甚远。2015 年至 2018年间，全球因结核病死亡人数7下降了 11%，尚不足《终止结核病战略》设定的到 2020年因结核病死亡人数下降 35%的里程碑要求的三分之一。
好的消息是，世卫组织欧洲区有望在 2020 年实现结核病发病率和因结核病死亡人数的下降的里程碑目标。从 2015 年到 2018 年，该地区结核病的发病率下降了 15%，因结核病死亡人数下降了 24%。世卫组织非洲区的这两个指标也在相对较快地下降（每年分别为 4.1%和 5.6%），2015 年至 2018 年间，累计发病率和因结核病死亡人数分别下降 12%和 16%。全球有 7 个结核病高负担国家正在实现 2020 年里程碑目标，它们是肯尼亚、莱索托、缅甸、俄罗斯联邦、南非、坦桑尼亚联合共和国和津巴布韦。
从 2016 年到 2019 年，14 个国家（包括 7 个结核病高负担国家）参与并完成了关于结核病患者及其家庭支出的全国性的医疗机构调查。就所有类型的结核病而言，面临灾难性总支出的病患比例最佳估算为 27%至 83%，对于耐药结核病患者，该比例为 67%至100%。该调查的结果为制定新的筹资策略、结核病相关医疗服务及社会保障措施提供了重要依据，以减少因罹患结核病造成的患者及其家庭灾难性总支出。另外有 37 项调查正在或计划于 2019 年至 2020 年间开展。
结核病诊断与治疗
要实现联合国结核病问题高级别会议 2018 年至 2022 年间治疗 4000 万结核病患者的目标，需要在 2018 年治疗约 700 万结核病患者，随后几年治疗约 800 万结核病患者。这些目标以世卫组织的“Find. Treat. All. #EndTB”（发现、治疗所有病例以终止结核病）旗舰倡议为基础。
据向世卫组织提交的报告病例数据，2018 年的相关目标已经实现。从全球来看，2018 年报告了 700 万新发结核病例，比 2017 年的 640 万有所增加，同 2009 年至 2012年间每年报告的 570 万至 580 万相比有大幅增加。
2013 年以来，全球结核病报告病例的增加，主要归功于印度和印度尼西亚在这方面的改善，这两个国家每年估算的病例数在全球分别排名第一和第三8。在印度，2013 年至 2018 年，报告的新发结核病患者数从 120 万增加到 200 万（增加了 60%）。在印度尼西亚，该数字从 2015 年的 331703 例增加到 2018 年的 563879 例（增加了 70%），其中 2017 年至 2018 年间增加了 121707 例（增加了 28%）。
尽管结核病报告病例数量有所增加，2018 年在实际报告的新发结核病例（700 万）和 1000 万（范围 900 万–1110 万）估算发病病例数之间仍存在巨大差距。确诊结核病例漏报和漏诊（即结核病患者无从获得医疗卫生服务或没有得到诊断）是造成这一差距的主要原因。
上述差距的 80%源于 10 个国家，其中印度（25%）、尼日利亚（12%）、印度尼西亚（10%）和菲律宾（8%）占总数的一半以上9。这些国家亟待进一步努力，改进确诊结核病例的报告工作以及改善获得规范诊断和治疗的途径。
随着各国加大力度改善结核病的诊断和治疗，缩短估计结核发病率同实际病例报告率之间的差距，需要对细菌学确诊结核病例的报告比例进行监测，以保证患者获得准确的诊断，尽早获得最有效的抗结核药物方案的治疗。其目的是通过推广比涂片镜检更灵敏的诊断方法（如快速分子诊断）来提高细菌学确诊病例的比例。2018 年，55%的肺结核病例通过细菌学证据确诊，比 2017 年的 56%略有下降。在能广泛获得最灵敏诊断手段的高收入国家，约 80%的肺结核病例是经细菌学证据确诊的。
2018 年，64%报告的结核病患者有艾滋病毒检测记录，高于 2017 年的 60%。在结核/艾滋病毒双重感染负担最重的世卫组织非洲区，87%的结核病患者有艾滋病毒检测结果。目前共报告 477461 例艾滋病毒阳性的结核病例，其中 86%正在接受抗逆转录病毒治疗。
最新的新发结核病治疗转归数据显示，2017 年全球新发结核病治疗成功率为 85%，高于 2016 年的 81%。这种改善主要得益于印度的贡献。
耐药结核病的诊断与治疗
联合国结核病问题高级别会议政治宣言中包括改善耐药结核病患者的诊断、治疗及关怀的覆盖面和质量。
耐多药/利福平耐药结核病的确诊需要细菌学证据以及运用快速分子诊断、痰培养或基因测序手段确诊是否耐药。这些患者需要接受至少 9 个月至 20 个月的二线抗结核药物方案治疗，辅以咨询和不良事件监测。
2017 年至 2018 年间，耐多药/利福平耐药结核病的检测、发现、治疗取得了一定进展。2018 年，全球范围内有 51%的细菌学确诊结核病例接受了利福平耐药检测，高于2017 年的41%10。利福平耐药检测在新发结核病例中的覆盖率为 46%，在既往有抗结核治疗史结核病例中的覆盖率为 83%。2018 年，在全球共发现并报告了 186772 例耐多药/利福平耐药结核病病例，高于 2017 年的 160684 例。2018 年，有 156071 例耐多药/利福平耐药结核病接受了治疗，高于 2017 年的 139114 例。
尽管取得了这些进展，2018 年接受治疗的人数只相当于当年约 50 万耐多药/利福平耐药结核病新发病例的三分之一。要缩小这一巨大差距，必须改善以下一个或几个方面：结核病例发现、经细菌学确诊结核病例比例、细菌学确诊病例中耐药检测覆盖率，以及对确诊耐多药/利福平耐药结核病患者的治疗覆盖率。
2018 年，10 个国家占全球登记治疗人数与估计的耐多药/利福平耐药结核病新发病例数之间差距的 75%，因此这些国家的改善将对缩小这一差距产生重大影响。这十个国家是中国、印度、印度尼西亚、莫桑比克、缅甸、尼日利亚、巴基斯坦、菲律宾、俄罗斯联邦和越南。仅中国和印度就占全球差距的 43%。
最新的耐多药/利福平耐药结核病治疗转归数据显示，全球治疗成功率为 56%。同为耐多药/利福平耐药结核病高负担国家，孟加拉国、埃塞俄比亚、哈萨克斯坦和缅甸等国治疗成功率较高（>70%）。
结核病预防服务
减少潜伏结核感染进展为活动性结核病的主要干预措施是结核病预防性治疗11。在儿童中接种卡介苗（BCG）也有保护作用，特别是针对重型儿童结核病。
世卫组织于 2018 年发布的指导意见建议对艾滋病毒感染者、经细菌学确诊的肺结核病例的家庭密切接触者和临床高风险人群（如接受透析者）进行结核病预防性治疗。
联合国结核病问题高级别会议确定了 2018-2022 年五年期间 3000 万人接受结核病预防性治疗的目标，其中包括 600 万艾滋病毒感染者和 2400 万例家庭密切接触者（400 万例5 岁以下儿童，2000 万例其他家庭密切接触者）。
全球范围内，2018 年有 65 个国家报告对 180 万艾滋病毒感染者启动了结核病预防性治疗（其中 61%在南非），而 2017 年这一数字还不到 100 万。2018 年的数字表明，2018-2022 年间，600 万例这个目标是可以实现的。在报告提供结核病预防性治疗的 16 个结核病或结核/艾滋病毒高负担国家中，覆盖率从印度尼西亚新登记艾滋病毒感染者的10%到俄罗斯联邦的 97%不等。总体而言，从 66 个有相关数据的国家来看，当前结核病预防性治疗的覆盖率为 49%。
2018 年，接受结核病预防性治疗的家庭密切接触者要少得多：其中 349487 例为 5岁以下的儿童（比 2017 年的 292182 例增加了 20%），约占估计的符合治疗条件的 130万人的 27%；以及 79195 例来自其他年龄组的人（比 2017 年的 103344 例减少了 30%）。要实现联合国结核病问题高级别会议确定的目标，就必须大幅度扩大结核病预防性治疗的规模。
2018 年，153 个国家报告卡介苗接种作为儿童免疫规划的标准组成部分，其中 113个国家报告卡介苗接种覆盖率≥90%。
为结核病预防、诊断和治疗提供资金
2006 年以来，结核病预防、诊断和治疗服务的资金翻了一番，但仍远远没有达到需要的水平。
在 119 个报告数据的低收入和中等收入国家（占全球报告结核病例的 97%）中，2019 年结核病防控相关经费达 68 亿美元，高于 2018 年的 64 亿美元和 2006 年的 35 亿美元。但 2019 年经费比遏制结核病伙伴关系 2018-2022 年终止结核病全球计划所需的101 亿美元少 33 亿美元，仅略高于联合国结核病问题高级别会议商定的到 2022 年每年至少 130 亿美元这一全球目标的一半。
与往年一样，2019 年大部分可用的结核病防控经费（87%）来自各国国内，这一数字很大程度上受到金砖国家集团（巴西、俄罗斯联邦、印度、中国和南非）的影响。2019年，金砖国家提供的经费占可用经费的 53%，其中 95%来自国内。印度国内结核病防控经费在 2016 年至 2019 年间翻了 4 倍。
对于其他低收入和中等收入国家，国际捐助经费仍然至关重要，占金砖国家以外 25个结核病高负担国家可用经费的 38%，占低收入国家可用经费的 49%。
2019 年，国际捐助资金达 9 亿美元，其中 73%来自全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金（全球基金）。这一总数远远低于遏制结核病伙伴关系 2018-2022 年终止结核病全球计划中估算的每年 27 亿美元的需求。如果算上通过全球基金输送和分配的经费，美国政府是全球最大的双边捐助者，提供了全球结核病国际捐助资金总额的近 50%。
全民健康覆盖、多部门行动和社会决定因素
只有在以实现全民健康覆盖的发展背景下提供结核病诊断、治疗和预防相关服务，开展多部门协作，消除影响结核病疫情的社会和更广泛因素及其社会经济影响，才能实现终止结核病战略设定的 2020 年及 2025 年里程碑。
全民健康覆盖意味着每个人都可以获得所需的医疗卫生服务而不必遭受经济困难。可持续发展目标具体目标 3.8 是到 2030 年实现全民健康覆盖，监测进展情况的 2 项指标是：全民健康覆盖服务覆盖指数（SCI 指数），以及家庭医疗卫生支出在家庭支出或收入中达到较大比例的人口百分比。
从 2000 年到 2017 年，SCI 指数稳步上升，从 2000 年的全球指数 45（满分为 100）增加到 2017 年的 66。在 30 个结核病高负担国家（占全球结核病例的 87%）中，SCI 指数大多在 40-60 之间，表明这些地区仍有许多工作要做。巴西（79）、中国（79）和泰国（80）的指数较高，令人鼓舞。
2015 年，至少有 9.3 亿人，即 12.7%的全球人口，在医疗卫生服务方面面临灾难性支出（定义为家庭年支出或收入的 10%或以上），高于 2010 年的 9.4%。2018 年，估计有 230 万结核病例可以归因为营养不良，90 万例和吸烟有关（男性占 80 万例），80 万例与酒精滥用有关，40 万例与艾滋病毒感染有关，40 万例与糖尿病有关。
联合国结核病问题高级别会议向世卫组织总干事提出请求后，世卫组织于 2019 年5 月发表了一份结核病多部门问责制框架。目前正在支持各国采纳并利用该框架。
结核病研究与开发
如果不加强结核病研究和开发，就无法实现为 2030 年制定的可持续发展目标和终止结核病战略目标。需要在 2025 前年实现技术突破，使全球结核病发病率的年下降速度可以加快到平均每年 17%。重点研发领域包括降低结核感染风险的疫苗、在全球 17亿潜伏感染人群中降低活动性结核病风险的疫苗或新的药物治疗方案，在服务点使用的结核病快速诊断工具，以及更简单、用时更短的结核病治疗药物方案。
从检测方法的数量来看，规划中的诊断制剂似乎非常可观，但 2019 年没有新技术出现。截至 2019 年 8 月，有 23 种药物、多种联合用药方案和 14 种候选疫苗正在开展临床试验。最近，在有潜伏性结核感染证据的个体中开展的 2b 期临床试验发现，M72/AS01E 候选疫苗针对结核病有保护机制。如果临床 III 期试验证实了这一发现，该疫苗将改变全球结核病预防工作。
治疗行动小组公布的最新数据显示，2017 年结核病研发经费为 7.72 亿美元，远低于联合国结核病问题高级别会议设定的每年至少投入 20 亿美元的目标。
结语
联合国各成员国领导人都承诺在 2030 年之前“终止全球结核病流行”，并确定了具体的里程碑和目标。
“终止结核病”正在取得进展。全球结核病发病数和死亡人数的减少、结核病防治服务可及性增加、以及不断增加的相关经费使“终止结核病”的努力朝着正确的方向发展。一个世卫组织区域和 7 个结核病高负担国家有望在 2020 年实现结核病发病率和结核病数减少的里程碑。
然而，全世界以及大多数区域和国家的进展速度还不够快。在今后 3 年，用于结核病防治以及结核病研究的年度经费大约需要翻一番，需要进一步改善获得抗结核治疗和结核病预防性治疗的可及性，必须减轻结核病患者及其家庭所面临的沉重经济负担，需要进一步加强多部门协作来消除影响结核病流行的社会因素。
联合国秘书长将在世卫组织的支持下于 2020 年向联合国大会提交报告。该报告将
为评估实现既定结核病防控目标和里程碑的进展情况提供下一次机会。
注释：
- 终生风险约为 5-10%。
- 此处及文中其它地方，“范围”均指 95%不确定度区间。
- 艾滋病毒阳性患者死于结核病时，其深层死因会在国际疾病分类系统下编码为艾滋病毒。
- 其他 22 个国家是安哥拉、巴西、柬埔寨、中非共和国、刚果、朝鲜民主主义人民共和国、刚果民主共和国、埃塞
俄比亚、肯尼亚、莱索托、利比里亚、莫桑比克、缅甸、纳米比亚、巴布亚新几内亚、俄罗斯联邦、塞拉利昂、泰国、
坦桑尼亚联合共和国、越南、赞比亚和津巴布韦。 - 95%不确定度区间为 420 000-560 000。
- 定义为对利福平和异烟肼耐药。
- 包括艾滋病毒阴性和阳性人群的结核病死亡。
- 2016-2018 年其他相对增加较多的国家见图 4.2。
- 其它六个国家见图 4.20。
- 引用的数字是指肺结核病例。
- 世卫组织目前推荐的四种药物方案见第 5 章。
