高血压对人体健康具有严重危害，是导致心脑血管疾病以及肾脏疾病的主要原因之一。很多高血压患者没有任何症状，但无论有没有症状，其危害性都是相同的，因此都需要积极控制。
调查数据显示，血压从115/75 mmHg 到185/115 mmHg的范围内，收缩压每升高20mmHg 或舒张压每升高10mmHg，心、脑血管并发症发生的风险翻倍。亚洲人收缩压每升高10mmHg，脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%。重度高血压患者发生肾衰的风险比血压正常者增高11倍。
目前中国患冠心病、心肌梗死、脑梗死、脑出血的病人越来越多，高血压是其罪魁祸首之一。中国每年因血压升高导致的过早死亡人数高达204万。若不积极治疗，长期高血压可以破坏动脉血管的内皮，使得胆固醇更容易进入血管壁内，从而形成粥样斑块。动脉粥样斑块是导致心脑血管疾病的根本机制。
因此，要通过控制饮食、增加运动、控制体重、少吃盐、不酗酒等措施预防高血压的发生。已经发生高血压者，无论有无症状，均应在医生指导下积极治疗，将血压长期稳定的控制在140/90 mmHg，有些人还需要更为严格的血压控制。
哪种降压药最好?
这是在临床上经常被高血压患者问到的问题。在回答这个问题前，首先要弄清两个要点：
高血压的危害是什么？长期控制不良的高血压可以显著增加脑出血、脑梗死、冠心病、心肌梗死、肾功能衰竭等严重疾病的发病风险；
降压治疗的目的是什么？通过应用药物或非药物措施长期把血压平稳的控制在合理范围内，以显著降低前述疾病的发病风险。
那么哪种降压药最好呢？回答也很简单：第一，适合的就是最好的；第二，尽量选择长效药物（每天只需服用一次的降压药）。
目前国内外指南推荐首选的降压药物主要包括5类：
噻嗪类利尿剂。例如氢氯噻嗪、吲达帕胺；
钙通道阻滞剂（地平类）。例如氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片或缓释片、非洛地平缓释片、尼群地平等；
b-受体阻滞剂。例如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔等；
血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）。例如卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、赖诺普利等；
血管紧张素受体拮抗剂（沙坦类）。例如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。
对于没有合并冠心病、脑血管病、糖尿病、肾脏疾病等疾病的患者，这5类降压药物均可选择，整体疗效无明显差异。
若患者已经存在合并症或其他疾病，则需要根据具体情况选择不同种类的降压药物。例如，
合并心绞痛者首选地平类或b-受体阻滞剂；
心肌梗死后患者首选普利类或b-受体阻滞剂；
慢性心衰患者首选b-受体阻滞剂、普利类、沙坦类或利尿剂；
合并慢性肾病者首先选择普利类或沙坦类；
老年高血压可选地平类、利尿剂、或普利类和沙坦类；
合并糖尿病的高血压患者首选普利类或沙坦类；
有阵发性房颤者首选沙坦类；
合并血脂异常者首选普利类或沙坦类；等等。
如前所述，选择降压药物时尽量选择长效降压药，这类药物服药简单，便于长期坚持治疗，还能保持血压平稳，减少血压的过度波动。但不足之处是价格往往较贵。
无论选择哪类药物，都要在医生指导下进行。降压药物的选择有很多学问，不要自己随意用药。
降压治疗的制胜法宝：利尿剂
利尿剂应用于降压治疗已逾半个世纪。多项临床研究证实，此类药物降压效果好，价格低廉，且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。
临床上应用最多的是噻嗪类利尿剂。
主要适应人群
老年高血压：由于老年高血压患者对盐更敏感，且常表现为低肾素活性，因此利尿剂更适合于老年人。
难治性高血压：未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是难治性高血压的原因之一，增加利尿剂剂量是控制难治性高血压的主要手段，难治性高血压患者液体容量负荷重，利尿剂，尤其是长效利尿剂对血压控制至关重要。
心力衰竭合并高血压：心力衰竭是高血压的常见并发症，不管是急性心力衰竭或是慢性心力衰竭失代偿期均伴有水钠潴留，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂具有利尿排钠作用，可有效缓解患者症状，因而心力衰竭是利尿剂的强适应证。在高血压伴心力衰竭的患者，特别是轻微液体潴留的患者，各国指南均推荐噻嗪类利尿剂作为首选。如果单独使用噻嗪类利尿剂不能控制液体潴留，则改用或加用袢利尿剂。噻嗪类利尿剂和袢利尿剂作用部位不同，合用可以增加利尿效果。
高盐摄入人群的高血压：中国居民平均食盐摄入量显著高于世界卫生组织所建议的标准，并且中国人群中盐敏感者更多。盐敏感性高血压是高血压的一种特殊类型，同时也是难治性高血压的重要原因之一。盐敏感性高血压患者的血压水平与食盐摄入量的关系更为密切，因而更应严格控制食盐摄入量。对于此类患者，利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）可作为首选药物，在盐摄入> 12g/day以上的高血压人群可以考虑优先使用低到中量的噻嗪类利尿剂，同时由于高盐饮食可激活局部组织肾素血管紧张素系统，因此也可联合应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
禁忌证
痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮拮抗剂。此外，长期大剂量应用利尿剂单药治疗时，还需注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反应的可能性。
用药注意事项
由于单药治疗往往仅能使一小部分高血压患者血压达标，多数患者需要联合用药。研究表明，联合应用小剂量利尿剂与其他降压药物（如ACEI、ARB或CCB）较足剂量单药治疗降压效果明显，且不良反应小，临床获益多。
利尿剂能够加强其他抗高血压药物降压疗效，优势互补。这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用。利尿剂与ACEI、ARB或CCB联用为理想的治疗方案。
利尿剂与CCB联合方案更适于低肾素型高血压如多数老年高血压患者。
利尿剂与β受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免该两种药物长时间大剂量联合应用。
如果两种药物联用时血压仍不达标，则需联合应用三种药物，此时推荐选用有效剂量的ACEI或ARB、CCB及利尿剂联用。
严重肾功能不全、特别是终末期肾病患者，应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差，此时可选用呋塞米等袢利尿剂。前文已述，利尿剂单药大剂量长期应用时不良反应（特别是电解质紊乱与血糖、血脂、嘌呤代谢紊乱）的发生率较高，故一般不建议采取这种用药方式。单药治疗推荐使用中小剂量。应用小剂量利尿剂与ACEI/ARB或CCB联合使用可改善降压效果并降低不良反应风险。
单药应用与联合治疗方案
对于适于利尿剂治疗的高血压患者，一般应用中小剂量（相当于12.5-25 mg氢氯噻嗪或1.25-1.5 mg吲达帕胺）作为初始治疗。若中小剂量噻嗪类利尿剂治疗不能使血压达标，不建议继续增加剂量，而应在此基础上加用ACEI/ARB或CCB治疗。
由于少数患者接受噻嗪类利尿剂治疗时可能发生低血钾，故需注意监测血钾水平的变化，可在开始用药2-4周后检测血液电解质。若患者无低血钾表现，此后每年复查1-2次即可。联合应用利尿剂与ACEI/ARB治疗可降低低血钾发生率。
如前所述，痛风患者是噻嗪类利尿剂治疗的禁忌证。对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者，虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌证，但不建议将利尿剂作为首选药物。
联合应用降压药物的注意事项
联合用药的基本原则是作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵销。启动联合治疗的时机如前文所述。确定联合治疗方案时，应考虑到患者的基线血压水平，并存的其他心血管危险因素以及靶器官损害情况。
中国高血压防治指南推荐以下6种联合用药方案作为首选：
1）ACEI与利尿剂；
2）ARB与利尿剂；
3）ACEI与二氢吡啶类CCB；
4）ARB与二氢吡啶类CCB；
5）二氢吡啶类CCB与利尿剂；
6）二氢吡啶类CCB与b-受体阻滞剂。
一般不宜联合使用的组合包括：
1）ACEI与ARB；
2）ACEI与b-受体阻滞剂；
3）ARB与b-受体阻滞剂；
4）非二氢吡啶类CCB与b-受体阻滞剂；
5）中枢降压药物与b-受体阻滞剂。
这些组合方式或不能起到降压效果相加的作用，或容易发生严重不良反应，故应避免。
部分患者经过两种药物联合治疗后血压仍不能达标，可考虑三种药物联合，此时ACEI/ARB与二氢吡啶类CCB和利尿剂的组合方式适合与大多数患者。若仍不能满意控制血压，可根据患者具体情况在上述三药联合的基础上加用螺内酯、a-受体阻滞剂或b-受体阻滞剂。
选用降压药物无需“留有余地”
许多初患高血压的朋友常常认为，刚开始吃药要“留有余地”：能不吃药尽量不吃药，需要吃药时不要使用“太好的”降压药，用复方罗布麻、复方降压片等老药就足够了。这种观点是错误的。
高血压一旦发生，就开始对人体产生危害。此病一经诊断，就应尽早采取切实有效的治疗手段。对于高血压患者而言，降压治疗的目的是保护心、脑、肾等靶器官(即易受高血压损害的器官)。因此，在选择降压药物时不仅要考虑其降压效果，还要考虑到所选药物能不能对心、脑、肾等重要脏器起到很好的保护作用。
一些老的降压药物虽然有降压作用，但也存在不足之处：
(1)不良反应发生率较高；
(2)降压作用持续时间较短，需要每日多次服药。这样既容易漏服，又可使血压的波动幅度增大，对靶器官造成不良影响；
(3)这些药对心脑肾的保护作用可能较差。
欧洲一些国家曾做过一项规模很大的临床研究。这项研究表明，虽然不同降压药都可以使血压降低，但新型降压药在较好控制血压的同时，还可以发挥更好的靶器官保护作用，从而减少患者因高血压所致的心脑肾损害，延长寿命。因此，如果经济条件允许，最好在治疗伊始就选用疗效确切的长效降压药物。
这些新型降压药虽然价格稍贵一些，但具有许多优势：
(1)疗效确切，降压效果好，不良反应发生率低，有确切的靶器官保护作用；
(2)降压作用平稳，能在24小时内持续平稳地发挥降压作用，从而减小血压波动；
(3)用法简便，每日只需服用1次，不易漏服。
一些患者担心使用“好药”后，若以后血压继续升高将难以选药。这种担心是不必要的。目前我们拥有许多种类的降压药，只要坚持科学合理的治疗，绝大多数高血压可以得到满意控制。
如果患者经济条件较好，最好选用新型长效药物，以保证患者最大程度的获益；但如果患者经济能力有限，仍可选用价格较为低廉的降压药物，例如国产卡托普利、阿替洛尔和噻嗪类利尿剂。只要能够降低血压，就可能在一定程度上降低发生脑出血、脑梗死等并发症的风险。
降压药的这些不良反应：医生应该告诉患者
一位患者因干咳数日在当地医院呼吸科与耳鼻喉科就诊，检查血常规、肺CT、过敏原试验等项目，均未发现异常。后经反复追问病史，才得知患者因高血压于两周前开始服用卡托普利治疗，其干咳显然是这种药物的副作用所致。更换其他种类降压药物后这些症状即消失。
这个病例提示我们，在为患者开处降压药物时应将常见的不良反应告知患者，以便能够及时识别。临床上常用降压药物的不良反应如下：
血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）：咳嗽，一般无痰，无发热等表现。
钙拮抗剂（地平类）：足踝部水肿是常见的副作用之一。此外还可以出现头痛与颜面潮红。服用短效钙拮抗剂这些不良反应更为常见。
噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）：低血钾、低血钠等。血钾和血钠轻度降低时患者可无明显症状，只有进行血液化验才能发现。重度患者可有乏力、食欲差、双下肢无力、甚至意识障碍。
醛固酮拮抗剂（螺内酯，也叫安体舒通）：男性乳腺增生，表现为乳腺痒痛、肿胀、增大。此药也可引起血钾增高。
b-受体阻滞剂（如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等）：有哮喘病史者用药后可能诱发或加重哮喘。也可能发生心动过缓。
a-受体阻滞剂（如哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪）：可导致体位性低血压，其表现是由卧位或坐位站起来后头晕、眼前发黑等。
中枢降压药（如利血平）：可能会出现鼻充血、抑郁等。
以上所列举的是各类降压药物治疗过程中可能出现的不良反应。接受这些药物治疗的患者，若出现上述表现应及时找医生咨询，必要时调整治疗方案。
本文参考整理自郭艺芳如下文章：
1，高血压有什么危害？
2，哪种降压药最好?
3，降压治疗的制胜法宝——利尿剂
4，联合应用降压药物的注意事项
5，降压药的这些不良反应：医生应该告诉患者
郭艺芳，现任河北省人民医院副院长。主要兼职：中国医师协会心血管内科医师分会常委（兼高血压工作委员会副主委）、中国医师协会高血压专业委员会常委、中国高血压联盟理事、中华医学会老年医学分会委员、中华医学会心血管病学分会预防学组委员、中国老年医学会高血压分会副会长、中国老年学学会心脑血管专业委员会常务理事、河北省医学会理事、河北省医学会老年医学分会主任委员、河北省医师协会高血压专业医师分会主任委员、河北省医学会心血管病学分会常委等职。《中华高血压杂志》常务编委，《中国心血管杂志》常务编委，《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中国全科医学杂志》、《中国新药杂志》、《中华全科医师杂志》等20余种专业期刊编委。河北省有突出贡献中青年专家，河北省政府参事，河北省人大代表。
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