动物在进化过程中获得了一种使受损组织愈合的能力，有的甚至可令缺损的组织再生，比如壁虎，但人类没有这种能力，仅表皮能实现真正的再生。当创伤深达真皮层或以下造成组织缺损后，身体的修复机制启动，新生的胶原纤维、血管代替了原本正常的组织，这样形成的新生的、不同以往的组织就是疤痕，它在医学术语中还有个专业的学名叫“瘢痕scars”。
创伤达到真皮层是形成疤痕的必要条件。为什么呢？因为胶原纤维和血管都不存在于表皮，创伤如果只达到表皮是不可能留疤的，填补缺损的只可能是表皮角质形成细胞。但很遗憾，常见的皮肤创伤只要出现渗血、流血那就肯定深达真皮层或以下了；皮脂腺、汗腺和毛囊的导管虽然也要经过表皮开口于外，但它们大部分的结构还是埋在真皮层中的，所以这些皮肤附属器的损害就算没什么出血也大多容易留疤。看到这里你应该明白皮肤科医生为什么都反对患者自行“挤痘”，因为很容易挤破肿大的皮脂腺囊［1］，形成真皮层的感染、炎症，为后期形成疤痕埋下伏笔。
从形态上说，所有疤痕都可以粗分为增生性（高出皮肤表面）和萎缩性（低于皮肤表面）两类。
增生性疤痕可以长得光滑也可以长得粗糙，可以柔软也可以坚硬，因为先有血管增生再到纤维增生，所以外观大多会经历一个缓慢的、从紫红色到白色的变化过程，有趣的是，增生性疤无论表面再怎么增生都不会大于基底面积，随着时间的推移还会渐渐变得不明显［2］，如果你在此期间使用了一些宣称有祛疤奇效的外用药，那很可能就会成为“疗效”的见证者；
持续不退、表面增大甚至大于基底的，称为瘢痕疙瘩keloid，这个词源于希腊语chele，意即“蟹足”样，很形象地痊释了其特点–超过原发损害的范围，呈蟹足样向外伸展。瘢痕疙瘩最常见于前胸烧烫伤的人士，穿耳洞及三角肌皮肤外伤导致的也不少见，里面透明的胶原束因为聚集增厚（一般增生性疤痕没有这种改变）而变得更为肿胀、坚硬且难以消退，而那些神奇的祛疤药在它们面前也只能纷纷败下阵来。
临床医生要注意的是胸部的瘢痕疙瘩有时难还以与一种称为铠甲状癌carcinoma en cuirasse的乳腺转移恶性肿瘤分辨，需要进行病理鉴别。
萎缩性疤痕在面部最多见，大部分是痤疮的后遗症，从形态上可分为冰锥型(icepick)、滚轮型(rolling)和箱车型(boxcar)三类。
冰锥型就是象给冰锥扎过的一样，开口直径较小，边缘陡峭，它可以持续不变也可以发展为滚轮型或箱车型。箱车型就是象给货柜箱轧过的一样，开口较宽，表面常呈长方形，边缘陡峭锐利，变化较少。滚轮型就是象给轮子轧过的一样，边缘有缓和的坡度，是由于底部的真皮或皮下纤维牵拉形成的。
不管是什么样的疤痕，其本质都离不开“纤维增生+毛细血管增生”的特点。疤痕是否出现取决于创伤有没有达到“真皮层以下”这个前面说过了，此外它的发展变化还与原发疾病、肤色［3］、年龄、部位、体质及早期伤口处理方法有关（详见拙作《皮肤伤口处理简史》2015年1月15日更新）。预防方法一是清洁伤口异物，在早期做好伤口覆盖并保持湿润，二是对需要缝合切口尽量做好对合（加密缝距、褥式缝合）。
市面上祛疤的外用药很多，但很可惜它们的疗效都缺乏高质量证据，搽了觉得有用的可能本就是不搽也会消的增生性疤痕。而对于疤痕疙瘩和萎缩性疤痕而言，还是得靠皮损内注射激素、强脉冲光、点阵激光（像素激光）、PLASMA离子束、化学剥脱法（果酸换肤）、subcision（皮下小针刀）以及磨削手术、植皮手术、同位素敷贴等单独或组合治疗。
增生性瘢痕使用同位素敷贴效果
萎缩性瘢痕使用皮下针刀、化学剥脱术效果
超脉冲二氧化碳点阵激光治疗效果
对于较浅的瘢痕，点阵激光疗效确切，而且兼具缩毛孔及嫩肤作用。对较深的冰锥型，化学剥脱法往往见效更快且创伤更小。滑轮型疤痕因为主要由皮下增生的疤痕纤维牵拉引起，点阵激光和化学剥脱也会有效，但最适合皮下针刀松解，同时辅以点阵激光可以提高疗效。
至于增生性疤痕或疤痕疙瘩，治疗策略在于两方面，一方面是减少成纤维细胞的合成，另一方面是促进已经形成的胶原降解。目前主要还是靠局部注射激素治疗，但也常有反映效果不好的，比如注射前即有显著的发红肿胀，注射后平复了数周然后又复发的，这种情况是增生的血管没有封闭导致的，只需在注射治疗前加用强脉冲光（585PDL/APT540/DPL500等）封闭增生的血管就行了，当疤痕表现为单纯的纤维增生时再注射激素就不容易复发。还有些效果不好的与注射失败有关，操作者的技术、注射用的针头大小、患者的配合程度也是影响注射质量的因素，目前已有一种“无针注射器”应用于治疗，据报道比传统注射液治疗的有效率更高，患者的不适感更少［4］。
说到这里顺便八一八两个“祛疤药膏”中常见的成分：多磺酸黏多糖和表皮生长因子。前者见于许多进口的祛疤药膏中，但里面主要成份实际是组织性肝磷脂，也就是俗称的肝素。我们都知道肝素是个抗凝血药，这种药如果能渗透到真皮血管中，对某些微静脉阻塞性血管病应该是有不错效果的，可以改善皮肤组织的血供，还可以通过抑制各种参与分解代谢的酶及影和前列腺素和补体系统而具有抗炎作用［5］，为伤口愈合创造良好的环境［6］，但它对抑制纤维和血管增生却没见到太多高质量证据，从药理角度看也无法阻止疤痕形成的病理过程。
另一个表皮生长因子（即EGF)，在近年来的美容类产品中很红，可以促进问题肌肤修复，还能抗皱、袪疤云云。这种因子确实存在，它发现于上世纪60年代，但一个巴掌拍不响，EGF要与EGF的受体（即EGF-R）结合才能发挥作用，它们就好比钥匙与钥匙孔的关系，而EGF-R（钥匙孔）通常在皮肤角质形成细胞、毛囊滤泡、外泌汗腺及顶泌汗腺中较多，特别是在表皮基底层和毛囊外根鞘中表达尤其丰富［7］。当皮肤伤口一但形成，皮肤就可以分泌EGF以刺激多种皮肤细胞的增殖，促进愈合［7］。EGF和EGF-R的结合还有利于维持毛囊的正常分化，避免毛囊口角化亢进及毛囊角栓形成［7］；抑制两者结合的药物如“爱必妥（西妥昔单抗）”甚至可以引起药物性痤疮 ［8］。
但人体细胞的生长可是由多因素调控的，比如基因调控、生长因子调控、炎症因子调控、细胞微环境调控等， 不是通过增加几个生长因子就有决定性的效果。所以EGF只是调控细胞生长的某一环而已，是修复伤口的自带成分；此外，EGF和EGF-R的结合也要受EGF-R的数量和活性决定，就好比门上有多少个钥匙孔就只能用几把钥匙，而“钥匙孔（EGF-R）”的多少是由基因决定的，当钥匙孔都插上钥匙了，再增加多少把钥匙都不会有用了，对正常人来说，EGF根本不用额外补充。EGF也因为分子较大无法穿过完整的表皮，对病根在真皮层的疤痕可谓毫无抑制作用；在临床上，EGF也只多用于烧烫伤患者及慢性溃疡患者，特别是合并糖尿病或肝硬化的病人。最后要提醒的是，EGF刺激皮肤粘膜细胞过度增殖还是多种黏膜恶性肿瘤的发病机制［9,10］，EGF-R的过度表达与与疾病进展、不良预后和放化疗耐受均密切相关［11］；而抗癌药“爱必妥”就是通过抑制EGF-R达到治疗效果的［12］。
那为什么国内不少美容科医生会建议激光术后的患者使用？答案是：我也不知道。我只能说按常理为皮肤伤口创造一个湿润透气的环境就够了，比如在伤口早期外涂凡士林或含保湿因子的保湿霜+有孔薄膜敷贴；中后期选择巴布贴（即硅胶贴）均是安全便捷的方法。
总而言之，袪疤是个技术活，要懂得准确识别和针对性治疗，这事还是交给懂循证医学的皮肤科、美容科医生吧；伤口早期处理也很关键；想通过涂药祛疤的，也就想想行了。
参考资料：
［1］中国痤疮治疗指南（2014修订版）
［2］Andrews’ Diseases of the Skin：
Clinical Dermatology（12ed）
［3］Bolognia皮肤病学（第2版）
［4］吴晓琰等.无针注射器瘢痕疙瘩内注射糖皮质激素的疗效研究.中华皮肤科杂志，2015，48(9)：606-610.
［5］喜疗妥（多磺酸黏多糖乳膏）说明书
［6］王玉，刘军.多磺酸黏多糖软膏的临床应用.中华现代护理学杂志，2009，6(17).
［7］Jost M , Kari C , Rodeck U.The EGF receptor – an essential regulator of multiple epidermal functions.Eur J Dermatol 2000 Oct-Nov (7): 505-10.
［8］Lee MW，Seo CW，Kim SW，et al.Cutaneous side effects in non-small cell lung cancer patients treated with Iressa (ZD1839), an inhibitor of epidermal growth factor.Acta Derm Venereol.2004；84:23-6.
［9］Mendelsohn J, et al.Epidermal growth factor receptor targeting in cancer［J］.Semin Oncol. 2006，33(4):369-385
［10］Arteaga CL. The epidermal growth factor receptor: from mutant oncogene in nonhuman cancers to therapeutic target in human neoplasia［J］.J Clin Oncol. 2001，19(suppl 18):32S-40S.
［11］Nicholson RI, et al. EGFR and cancer prognosis.Eur J Cancer. 2001，37(suppl 4):S9-S15
［12］爱必妥（西妥昔单抗）说明书
（本文转载自健康中国人网）
