因为内镜检查的普及，有一种胃肠道的病变被发现的越来越多，叫做粘膜下肿物，主要是在胃里，也可以出现在食管、小肠和大肠。被称作粘膜下肿物，是为了和粘膜肿物区别开来。
胃镜检查所见的大多数病变都是粘膜的病变，比如炎症、萎缩、肠化、上皮内瘤变乃至癌等。这些病变要么是粘膜的破损，要么是过度增生乃至恶性增殖。一者粘膜病变最多，毕竟是位于胃腔的最内侧，与食物、外来物质直接接触，所以最容易出现病变；二者因为是位于腔内的最表面，所以可以被胃镜镜头直接观察到。但有些病变，虽然胃镜可以看到明显的隆起，但表面的粘膜是完整的，或者虽然造成了粘膜的破坏，但有经验的内镜医师却可以看出病变的起源不是粘膜。
这些肿物也是肿瘤，既然是肿瘤就有良性和恶性，但恶性的又不叫癌，而是叫做肉瘤。这是由肿瘤的命名规则决定的。所谓的癌病理学上仅是指来自于上皮组织的恶性肿瘤。换句话说，这些粘膜下的肿瘤是来自于非上皮的组织。
因为非上皮细胞成分比较杂，所以不同的非良恶性相差极大。有的可能一辈子都不会被发现，除非因为无关的疾病做胃镜或手术发现，比如平滑肌瘤。有报道，在超过百分之二十的尸体解剖中能够发现小的胃肠道间质瘤。有的恶性程度则很高，生长速度快，会出现肠梗阻、出血等症状，还会通过血运转移到肝脏等器官，比如平滑肌肉瘤、部分间质瘤等等。
既然有恶性的可能，似乎就应该按照其他胃肿瘤那样处理：先活检，病理诊断鉴别良恶性，良性不处理或者随访，恶性做手术切除，然后化疗。但是胃镜活检有一个个先天的缺陷：深度不够。活检钳是为了采集粘膜的样本设计的，很难挖到粘膜下的组织，偶尔取到一点，也难以反映肿瘤的全貌。而恶性程度判断，需要综合三项指标：肿瘤直径、部位和核分裂指数。最后一项至关重要，但需要观察至少50个以上的高倍镜视野。而普通内镜诊断除了活检难以获取，另外一个重要缺陷对肿瘤直径的判断不准确。因为它们位于粘膜下，普通胃镜能观察到的只是突出粘膜表面的那一小部分，所以一般会低估肿瘤的直径。这就需要用到消化内镜利器的利器之一：超声内镜了。
超声内镜原理和人们平时所做的体表超声检查类似，只是把超声探头安装到了内镜头端，借助内镜到达腔内，与粘膜接触，从而获得消化道管壁全层和周围器官的切面影像。对于粘膜下肿瘤来说，超声内镜不仅能准确测量肿瘤的直径，还能够判断肿瘤具体位于管壁的哪一层。借助超声多普勒，还可以评价肿瘤内部和周围的血流情况。有经验的超声内镜医师还可以根据形态和回声情况预测肿瘤的类型。超声内镜基本已成为粘膜下肿瘤的常规检查手段，不过它观察也有盲区和死角，对操作者的要求也比较高，目前还没有成为各医院的普及设备。
近几年国内消化临床医生对粘膜下中流越来越重视，基础是内镜的普及，使被发现者越来越多，而促进因素则是内镜治疗的发展，尤其是内镜下粘膜切除和剥离技术的发展。对于一个疾病的诊治，一般认为是先发现疾病，提高诊断再考虑治疗。但像国内这种创新能力不足，模仿能力又超强的地方，却经常是反过来。因为诊断大多不值钱，治疗虽然赚钱也不多，但总是多一点。当国外一项新的治疗技术被认可后，国内引入并开展，为了增加数量，促进医生睁大眼睛发现更多病例。达到一定数量之后再追求质量，就要求掌握好适应症，于是又要求提高鉴别诊断的水平。
对于粘膜下肿物的内镜治疗，当前就处于这么从数量到质量的过渡阶段。至于过度到什么程度了，各地区和各家医院都不一样。鉴于普通内镜诊断的不可靠，把所有病例都拿出来，必定有很多属于过度治疗。但如果全都不管，又必定会有被延误的。临床医学对粘膜下肿瘤的认识大部分还停留在病例总结的阶段，属于回顾性的资料，缺少系统全面的循证医学评价，无法用来预测新发现病例的自然发展结果。
目前有的只有专家共识意见。粘膜下肿瘤大多是良性的平滑肌瘤，除非发生梗阻压迫的症状，不需要处理。目前最受关注的当属间质瘤，原因一是间质瘤良恶性评价困难，二是目前针对间质瘤有效果很好的靶向药物，诊断意义重大。总的来说还是按照部位、直径和核分裂三项指标综合评价，危险等级分为：无、极低、低、中和高五个级别。如果是在胃里的，先以核分裂指数为界，小于等于5的，只有直径大于10厘米才算到中危，核分裂指数大于5的，直径大于2厘米就算中危，大于5厘米就算高危了。十二指肠和直肠的评级要高一些，只要是直径大于10厘米，不管核分裂如何，一律算高危；核分裂指数如果大于5，也不管直径如何，一律算高危。
问题是，这个专家共识针对的是外科手术后的病人，不适用于内镜检查发现的患者。内镜检查发现，并且经过超声内镜测量之后的病变，医生和病人共同面对的问题是是否需要内镜下切除。因为大多数病变是在胃里，还以胃间质瘤为例，假设中危就需要治疗，核分裂指数为未知项。如果核分裂指数小于等于5，那要直径大于10厘米才去处理，这已经大大超出内镜操作的极限了，病人面临的是手术胃切除。假设核分裂指数大于5，那么直径大于2厘米就有治疗的价值了。而2厘米以下的胃间质瘤，不管核分裂任何，都被认为是无风险的。显而易见，如何在不切除肿瘤的前提下，预测直径大于2厘米的间质瘤的核分裂就变得至关重要了。很可惜，目前还没有这样一个方法。唯一能够全面观察间质瘤形态的无创技术，超声内镜，虽然有很多观察指标，但都属于主观判断，与病理组织学的一致性很差。虽然有人试着用超声内镜引导的细针穿刺去诊断，那也只是针对体积较大的肿瘤，且准确性不高也是问题。
目前很多被发现的粘膜下肿物都是很小的，很多直径都在不到一个厘米左右。对于这样的病变，去做内镜切除必定有很多是过度治疗。但需要强调的是，对于粘膜下肿物的了解还很不充分。临床病例的骤然增多也就是最近十几年的事情，对体积较小的肿物的内镜治疗规范也还没有出台。如何处理，大概还需要医生和病人的充分沟通和共同决定，尤其是医生应该切忌夸大风险。
李长青，猫头鹰作者，内科学（消化系病）博士，现任山东大学齐鲁医院消化内科主治医师。
（本文转载自健康中国人网）
