一说消化道出血，没见过真正病人的就会想到影视剧里口角流血、手帕染血，甚至夸张到天女散花的场景。和任何被美化的症状一样，真正的消化道出血场面毫无美感，如果不是身经百战的消化科医生，很可能被吓蒙，甚至留下心理阴影。也只有消化科医生，才能从众多的消化道出血病例中看到逻辑，冷静思考，挽回病人的生命。
消化道出血历来是内科教学的重头戏，也是任何级别医学考试的必考项目。而对于非消化专业和消化专业医生要求又不相同。如果是非专业的医生和医学院学生，只要求分清是不是消化道出血，以及消化道出血的上下。
消化道出血一般仅限于从食管到肛门之间的出血，口腔出血不算。从口里出来的血未必都是消化道，还可能是呼吸道。是消化道还是呼吸道，很多时候病人自己就能分辨出来。前者是恶心呕吐出来的，后者往往是咳嗽出来的。但总有例外的情况，病人和医生都犯了错。这种情况比较少见，大多是因为粗心所致。明确是消化道出血之后，非消化专科医生一般再没有继续鉴别的兴趣，因为继续鉴别对他们没什么价值，何况现代医学精细分科的基础上，也无需他们继续鉴别，交给消化专业医生就可以了。
到了消化专业医生手里之后，消化道出血的诊断才真正展现艺术，并且这门艺术一直是与时俱进的，将来可能会更加复杂。缺少检查手段时代的鉴别往往停留在“上还是下”这一步就裹足不前了。所谓上还是下指的是上、下消化道的分界。一般将十二指肠屈氏韧带（以捷克医生Treitz为命名）作为界限，理由是：食物和血液以这个韧带为界，过了这里就不会再回流回来。这也就决定了，只要是呕血，出血部位就是上消化道。但如果只有便血，则未必一定是下消化道。因为基于每个人的反应不同，即便是上消化道，很多人照样没有呕吐，连恶心也没有。
在那样的年代，便血或者黑便究竟是来自于上还是下，很多时候只能靠蛛丝马迹猜测。如果出血量不算多，以黑便为主，那么还是怀疑来自于上方，只有来自上方的血液才有足够的时间让其中的铁硫化，变成黑色；如果是红色，就认为来自于下方偏下的大肠，如果粘在大便表面，就很可能是最下端的直肠或肛门；如果不红不黑的褐色、棕色，老医生会发出警告，很可能找不到出血的部位，理由是这样的血液大多来自小肠，而在过去消化内镜大多只能达到胃、十二指肠和大肠，顶多看到小肠的末端，对于全长数米的小肠无能为力。这还只是出血量不大的时候，前面的猜测还大多靠谱，但如果是大量快速的便血，即便是红色，出血也可能来自于任何部位，猜测就真是瞎蒙了。
既然都是消化道出血，何必争什么上下？上下当然不是高低贵贱之分，而是直接决定了用药的问题。如果判定是上消化道出血，则必须用抑制胃酸分泌的药物，因为这个部位的出血大多和胃酸腐蚀有关，在出血的好发部位：胃和十二指肠球部又是强酸侵袭的部位，在强酸环境下，凝血机制无法发挥作用，凝血块也无法形成。而对于下消化道出血抑酸药是无效的。
随着内镜和介入技术的发展，仅仅区分上还是下早就不够了。判断是上消化道出血以后，还要判断来自于食管、胃还是十二指肠，是哪种性质的出血：是水管（血管）爆了，还是房顶（粘膜）塌了？就算发现时血管爆了，还要知道是动脉（血管畸形、溃疡侵袭）还是静脉（静脉曲张）。就算知道了是静脉曲张，还要知道是食管、胃底还是食管合并胃底，因为涉及到不同的治疗方法。而有了胶囊内镜和小肠镜，小肠也不再是盲区，我们不仅能够确定是不是小肠出血，还能精确的判定是哪一段小肠，为了手术方便，还能够对肠壁注射色素，让外科医生一打开腹腔就能够有的放矢，而不用像过去一样一段一段的撸着肠子找。如果是正在出血，可能因为血液吸收光线，导致无法观察，这个时候可以借助介入，通过外周的动脉将导管插到供应肠道的血管开口处，注入造影剂，在X线下看哪里有造影剂漏出，就可以猜出那个部位出血，精确程度能达到某个纤细的分支。
依靠对人体的了解，与科学技术进步的结合，现代医学最终将重口味的场景梳理成了情节合理，扣人心悬的大戏，而这仅仅是在消化道出血这一项当中的展现而已。其他的比如心肌梗死、脑卒中、贫血、感染、肿瘤等等，也无不是精彩纷呈。这是现代医学的魅力，远超过呓语堆砌的传统医学。
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李长青，猫头鹰作者，内科学（消化系病）博士，现任山东大学齐鲁医院消化内科主治医师。
（本文转载自健康中国人网）
