编者按：前面我们已经谈过乳腺癌和宫颈癌，这两个癌的筛查相对来说要简单得多，因为存在肿瘤特异标志物。接下来我们想谈谈胃癌，据世界卫生组织国际癌症研究中心（IARC） 公布数 据 显示，2008 年 全球胃癌新 病 例98.9 万,中 国 新 发 病 例数为46.3 万, 占全球胃癌发病的46.8%;2008 年全球死于胃癌的病例为73.7 万.中国死亡病例为35.2万,占全球胃癌死亡的 47.8%。现在胃癌是位于肺癌和肝癌之后的恶性肿瘤。胃癌的早期筛查，缺少我们前面谈的乳腺癌的肿瘤特异标志物，所以胃癌早期检出率偏低。据国内有人统计，胃癌患者手术后的5年生存率为20-30%；而早期胃癌患者的生存率能达到85%-100%，所以提高胃癌的早期检出率，就能大大降低胃癌患者的死亡率。钡餐和胃镜就是两个手段之一，尤其是胃镜，不仅可以肉眼看到胃粘膜部位的病变，还可以直接获取病变部位组织，然后进行病理学诊断，是目前诊断早期胃癌的最确切、最有效的方法。
胃不舒服的人去医院看病，经常会面临两种检查选择：钡餐还是胃镜。权衡的原因也简单明了：钡餐不用插管痛苦小，但看不清楚；胃镜看得清楚，但插管很痛苦。翻译成医学术语是这样的：钡餐检查诊断效率较低，但为非侵入性；胃镜敏感性和特异性均较高，但为侵入性检查，存在患者耐受性的问题。
在讨论这两个选择之前，先简单说一下钡餐和胃镜的原理。钡餐其实就是X线检查，X线透过人体后，因为人体各个部位密度的不同，呈现出有对比的图像。但胃和周围的组织密度差不多，直接透视除了看到胃底的一个大胃泡，什么也看不到。于是就让病人喝入一种不透X光的含钡溶液，钡喝入以后不会吸收，均匀涂抹在胃里面，就将胃的形状勾勒出来。胃在空腹状态下是瘪的，胃壁重叠在一起，为了看清楚，还需要注入一定的气体。胃镜原理就简单多了，是一个一端装了数码相机的长管子，管子里面除了传送数码影像的电线外，还有一些能够控制数码相机一端上下左右拐弯的线，通过手柄控制数码相机这一头的方向。把数码相机这一头伸到胃里，就能够上下左右前后的观察整个胃里的情况。同时胃镜也有注气和吸引装置，能够把胃腔充起来，把胃内的粘液吸掉，从而更好的观察。
明白了原理，两者哪个更准确怕是没有异议了。打个比方，钡餐相当于看皮影，而胃镜则是高清数码。实际情况也基本支持这种对比。钡餐检查没有显示异常，病人不放心再做一个胃镜结果发现有病，或者钡餐检查显示胃里有病，再做胃镜检查结果没病，这两种情况经常能够遇到。较早的统计结果显示，以胃镜为标准，最终胃镜证实有病的，钡餐只能发现50%左右，而胃镜最终证明没病的，仍有将近10%被钡餐误诊为有病。也就是说，一个病人做完钡餐发现没病，并不能证明没病，还得再做胃镜进一步排除；如果有病，也先不要着急，有可能没病。如果再考虑到只有胃镜才能获得活检进行病理诊断，钡餐诊断有病的病人依然需要再做一次胃镜。相反，如果做过胃镜，就不必再做钡餐。这样一比，钡餐应该被胃镜完全淘汰了。可实际情况是，钡餐并没有被完全淘汰，还有相当一部分病人首选钡餐检查。
分析原因，病人的因素自然是对插管的恐惧，医生的因素则和自己所受教育有关。先说病人的恐惧，大多来自从来没有做过胃镜的病人。不过假如胃镜真的像他们想象的那样，甚至更加痛苦，那么如果重复检查病人应该更加抗拒才对。实际情况却不是这样：加拿大曾对门诊病人做过一项调查，在做钡餐或胃镜之前，首选钡餐和首选胃镜的比例是2：1，但在检查完成之后，首选钡餐和首选胃镜的比例变成了1：2，原先很多没有倾向的病人也改成倾向于胃镜检查。考虑到做这项研究的人是放射科医生，结果应该比较可信。这说明胃镜并没有想象中那么痛苦。这应该得益于胃镜设备的改进和内镜医师技术的进步。比如中国，几乎每个中国三甲医院消化内科的医生都有至少几千甚至上万例胃镜的操作经验，熟练程度应该不亚于世界上任何一个国家的专科医生。
再说医生的因素。总的来说，非消化科医生更倾向于钡餐，曾经有一些消化科的老前辈也相对倾向于钡餐，但这样的老前辈越来越少。这些医生所接受的教科书和教育中，钡餐的地位至少与胃镜平起平坐，病人再一打怵，就倾向于选择钡餐了。但那些教科书所依据的技术年代，胃镜的设备与现在根本无法相比。可说是球面屏幕和多点触控屏的差别，内镜管径粗，质地硬，操作不灵活，做一个胃镜需要医生和病人双方莫大的勇气。从文献资料上也可以看出，关于胃镜和钡餐在胃病诊断中孰优孰劣的对比研究，大多发表在上世纪八十年代，且结果越来越有利于胃镜，进入九十年代之后基本就不再有了。因为差距太明显，即便有人还试图比较，论文也不会再发表。
让胃镜优势更加明显的，应该是对早期胃癌和癌前病变概念的广泛接受。这一点日本医学家贡献最大。内镜的普及和检查水平的提高，使很多病变在很小，侵犯不深的时候被发现，通过多种微创治疗手段切除以避免向中晚期进展。胃镜检查的普及使得日本的进展期胃癌发病率逐年下降，由胃癌高发国变成低发国家。这些病变大多很小，顶多一两个厘米大，并且很多和周围正常组织一个平面，不高也不低，只能用胃镜根据粘膜颜色、胃小凹那样的细微结构来判断，钡餐很难发现。而且很重要一点，早期胃癌病人的症状基本任何特殊性。不要指望有什么特殊的症状和感觉指导医生去发现早期胃癌，这些有价值的病变，大多是在常规胃镜检查中被无意发现。有学者甚至建议，对胃癌高发区的人群，男性年龄达到40岁甚至更低都应该做一次胃镜普查，尤其是有胃癌家族史的人。因为胃癌的发生有一个很长的发展积累期，从早期胃癌发展到进展期可能需要数年，从癌前病变到胃癌可能需要十几年，所以如果一次完整仔细的胃镜检查没有异常发现，至少可以确定十年之内不会有胃癌发生。但是一次没有异常发现的钡餐检查则不敢保证，原因前面已经说了。
尽管钡餐和胃镜相比似乎是“货比货得扔”的地位，但还不会彻底淘汰。因为还有一些少见的胃癌，比如被称为皮革胃的弥漫性胃癌，癌细胞在粘膜下生长，导致胃由柔软的肉腔变成僵硬皱缩的皮革制品，胃镜加上病理活检有时候很难确诊，钡餐则能够提供很好的线索。另外，确有一些实在不能接受胃镜检查，或者身体过于虚弱，连麻醉都不能耐受的病人，钡餐不失为一个可选的替代措施。
李长青，猫头鹰作者，内科学（消化系病）博士，现任山东大学齐鲁医院消化内科主任医师。
（转载自健康中国人网）
