文｜李长青
法国生物学家拉乌尔特3月17日在《国际抗菌药物杂志》在线发表了一篇使用羟氯喹+阿奇霉素治疗新冠病毒肺炎（COVID-19）的文章，显示这种疗法对新冠病人有很好的疗效。这个研究结果被美国总统川普大加宣扬，称其为“很可能成为医学历史上最伟大的医学成就”。但在记者招待会上，自新冠疫情以来备受瞩目的医学专家，美国免疫和感染性疾病研究院主任，曾获拉斯克医学奖和美国总统自由勋章的安东尼·弗契教授在回答记者有关羟氯喹治疗新冠的证据时，直截了当的回答：“答案是没有。”川普接过话筒后也只好打圆场：“我们完全同意医生的意见，也许有效也许没效，我感觉很好，就是一个感觉。”
那么为什么被总统感觉很好的药物，不被医学专家认可，然后尽快给病人用上呢？弗契已经回答了，就是没有证据。作为医学专家和权威机构，对一个药物疗效认可与否，不是你邻居的大妈或者亲戚的朋友那样，给你说一句，你听就听不听就不听。一个药物一旦获得权威专家和机构的认可，会有一定的强制性，不遵守的医生可能要面临医学伦理和法律的制裁。谨慎认可和推荐是必须的。
可如川普总统所说，这个证据不是已经有了吗？发表这项研究的法国专家拉乌尔特是知名大学教授，拥有超过200人的实验室，每年发表二三百篇文章，还有50多项专利。但是看一项临床研究的证据如何，研究者的名望虽然很重要，但却不是主要指标，还要看研究的质量如何？美国医学家否认的不是这项研究是否存在，而是它的质量。那么这项研究的质量究竟如何呢？
在分析法国这项研究之前，我们再来复习一下什么是好的临床试验，简单来说就是九个字：大样本、随机、对照、双盲。我们就按照这九个字的标准来评价一下这个法国研究：
先看样本量。一般来说，样本越大质量越高。但如果是比较紧急的情况，和相对稀缺的药物，太大的样本量耽误时间。所以很多时候研究者会根据所要解决的临床问题，和自己预估的效果，根据公式计算一个所需的最小样本量。在法国这项研究中，他们给出的样本估算是48人，治疗组和对照组各24人。但最后统计的数字是36人，治疗组20人，对照组16人。没有达到自己估算的最低样本量。
再来看随机对照双盲。正常的随机对照双盲实验，要求患者和医生都不知道谁吃的真药，谁用的安慰剂，药物按照随机数字表分发给患者，然后对比两组患者的疗效。这种安排尤其适用于可以自愈、恶化和死亡各占一定比例的疾病人群，如果是全部自愈的，就对比一下那边好得更快，比如普通感冒；如果是全部会恶化的，就对比一下那边恶化的慢，比如恶性肿瘤晚期；只有百分之百死亡的疾病不需要对照，比如发作的狂犬病。
从这方面来分析法国这项研究，可谓千疮百孔：首先，不是双盲不是单盲，而是全不盲，不仅医生知道谁用的药谁没有用，病人自己也知道。研究人员告知病人参加临床试验，但是否用药由病人自己选择。虽然我们不知道选择用药和不用药的病人之间会有什么差别，但这第一步显然已经给病人分了组；其次，所谓的对照组令人匪夷所思，是拿选择不用药的人和另外一家医院的病人作对比。临床试验虽然有多中心的做法，但不是在多个医院之间对比，而是各个医院自己内部也要做随机对照双盲，这样治疗和不治疗的病人之间才有可比性，在不同医院之间对比，任何一点细微的差别都造成显著的影响。或许其中一家医院医生护士洗手多两秒钟就可能影响病毒检测的结果。
其实最令人担心的还是研究人员为了凸显效果，刻意选择数据。在论文中明确提到，治疗组之前其实是有26个病人，之所以最后统计只有20个，是因为6个离开了治疗组。那这6个病人是为什么没被计算在内呢？文章里是这么记录的：3个转入了ICU，1人死亡，1人自动离院，1人因为吃药恶心而停药。为什么这6个人就不被统计在内了？作者没有说明，我们也不好恶意猜测。但总归是不合格的。
文章中另外一个问题是阿奇霉素的乱入。阿奇霉素在药理学上归类是大环内酯类抗生素，是针对部分敏感细菌、支原体和衣原体的特效抗生素。它能够抑制这些细菌是因为占据了细菌蛋白质合成中的一个生产车间，让蛋白无法合成。但病毒里面并没有这样一个生产车间，作用无从说起。文章里使用阿奇霉素的理由是体外实验显示可以抑制埃博拉病毒，但有这样的结果的药物海了去了，不知道为什么单选阿奇霉素。另外一个所谓加用阿奇霉素预防细菌感染的理由也不成立，这也不是临床常规，而是典型的滥用抗生素。
目前这项研究已备受专业人员批评，据说还有其他严重的问题，比如治疗组和对照组年龄相差很大，对照组PCR检测不完善等等。笔者能力有限，不能一一核实，但上述问题已经足够严重。对于这些批评，拉乌尔特表现的不够客观，并没有解释论文中显而易见的问题，反而说：“我是全球氯喹方面的专家，如果人们不听我的，我不会感到苦涩，我无所谓。”
话说回来，有问题不代表羟氯喹一定无效，但在推荐应用之前还是应该进行更正规的临床试验。在没有可靠证据出来之前，医生不给病人用是很合理和很负责任的。作为病人，尤其是轻症患者，最好不要强迫医生给自己开这种药，更不要自己服药。
