文｜王晨光
五一长假前后，中国暴发新一轮新冠疫情， “二阳”之音不绝于耳，并且身边去年底没被感染过的“幸存者”终于也纷纷中招；小范围的调查显示，假日后两周内，再次感染的比例高达30%以上。这轮感染的症状普遍比第一轮感染轻微，同时也会有更多的无症状感染者，因此实际感染比例会更高。5月16日，北京疾控中心发布的疫情周报显示，新冠连续两周超越流感，重回法定传染病病种排名第一的位置。此时距离中国去年底经历的第一轮疫情全面暴发仅半年之久，那一轮据估计感染人数高达12亿。和去年底相比，这轮疫情并未引起太强烈的关注。即使被感染，大多数人也都能够坦然以对。不少人在之前的清明假期感染了甲流，连续两次感染的经历让人可以在直观感受上对比流感和新冠，一些人给出结论：新冠感染严重程度不如流感。尽管如此，历经三年新冠防疫的人们心头仍不免存疑：新一轮疫情的出现是因为病毒变异了，还是因为我们初次感染后体内建立的保护机制消失了？两次感染高峰的间隔只有6个月，下次高峰何时到来？后面会不会有毒力更强、致病性更严重的毒株出现？在疫情预测方面，“以史为鉴”有时也成立。追踪历史上其它冠状病毒与人类共处的历史，可以帮助解答以上问题。
感冒，并没有你想象的那样温和
自新冠疫情出现以来，生物医学界和公共卫生界的专家们就在讨论新冠病毒发展的各种可能性，一些专家给出令人不安的预测，那就是将来某一天新冠病毒的新变异将会更致命。这些预测的负面效应在民众中不断被放大，演变为三年防疫中民众的担心和恐慌。但这些预测并不符合生物的演化规律。对比新冠疫情不同阶段主导疫情的变异株，没有证据表明新冠病毒被更具危害性的变异株所取代；从进化的角度看，杀死人类宿主或者让宿主重病失去社交能力并不符合新冠病毒的“意愿”，因此那些不再引发严重后果的变异株更容易得到传播。如何判断未来新冠病毒的致病性？一些证据表明，奥密克戎毒株比之前的流行株导致感染的严重程度减弱，比如在动物实验中观察到奥密克戎更倾向于感染上呼吸道等。但也有基于没有接种过疫苗的初次感染者感染不同毒株的对比研究表明，感染奥密克戎后的重症转化率并不比德尔塔及之前的毒株有显著降低。不少专家由此悲观地断定新冠病毒再弱也是大号的流感，意思是比流感严重。与这一悲观预测不同，笔者认为新冠病毒最终将变成第五种地方性冠状病毒，成为普通感冒病毒的一员。许多人都知道，流感每年在全世界造成数十万人死亡。过去百年来，致死人数达百万乃至千万级别的流感发生过不止一次，包括最著名的1918年大流感，至少5000万人因此丧命。普通感冒会不会导致如此严重的重症和死亡？我们有必要先来了解一下普通感冒（下称“感冒”，区别于流感）和流感的区别。流感是一类非常相似的病毒感染引发的；而感冒则是多种症状的组合，包括咳嗽、打喷嚏、流涕、疲倦等，也可能伴有发烧，通常是低烧。感冒不是单一病原引起的感染疾病，引发感冒的呼吸道病毒多达数百种。其中最主要的是鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒，除此之外还包括四种冠状病毒。感冒给人的印象是比较温和，不需要治疗，几天内即可自愈，也很少看到媒体、医疗机构和政府发布感冒的警示。但这并不意味着感冒不会导致重症和死亡，只是其不像流感被纳入健康机构的密切监控和统计而已。感染鼻病毒或其它导致感冒症状的病毒对特殊群体来说可能有严重后果，在有基础疾病者及老年人身上，感冒同样可以加重基础疾病、诱发并发症并造成死亡，正如我们现在熟知的新冠病毒一样。有些感冒病毒，如呼吸道合胞病毒感染对幼儿的致死性甚至超过新冠病毒感染；感冒病毒中的腺病毒，还可以引起全身症状，包括胃肠道、泌尿道和肝脏。另外，感冒继发的肺部细菌并发感染和肺炎，是感冒导致死亡的主要方式（流感病毒感染后也是如此）。流感有专用疫苗和针对病毒的药物，在很大程度上可预防病毒感染和减轻症状。鉴于感冒病毒的多元性，除了缓解症状的药物，并没有针对所有感冒病毒的简单医疗方案。如果按照记录流感或者新冠死亡的方式来记录感冒死亡，每年的感冒死亡数字也会是惊人的。以呼吸道合胞病毒（RSV）感染为例，全球5岁以下幼儿的全因死亡中，有大约2%是因为感染该病毒；不满周岁的婴儿，每年约有10万到20万死于该病毒感染。伴有哮喘、慢阻肺等呼吸道基础疾病的老年人每年因RSV感染死亡的数字更是远超婴幼儿。根据一些研究，65岁及以上的老年人感染RSV后重症及住院率约为3%至10%。这个群体的重症死亡率也较高，通常在2%到10%之间。由此可见，一种疾病在全球范围内引发的死亡数字，与大众的感性认识往往会有极大的偏差。对于大多数免疫系统健全的人来说，感冒病毒确实表现得很温和，那是因为我们的身体已经熟悉它，免疫系统能够较为从容地对付它。
四方面证据表明新冠正在往普通感冒演变
首先是疫情流调数据。去年9月份，美国疾病控制与预防中心（CDC）报告称，当年4 至 6 月，因新冠住院的患者的住院死亡率从德尔塔变异株主导疫情期间的15.1% 下降至 4.9%，而普通年份的流感住院患者的死亡率在5%-12%之间。全球还有多项类似的研究得出一致的结论，那就是新冠感染的住院死亡风险随着疫情发展逐步降低。对于老年人和患有多种基础疾病的人来说，现阶段的住院比例和死亡风险仍然很高，但这种风险并不是新冠病毒感染独有的，常见流感和普通感冒等多种呼吸道病毒感染引起的并发症死亡也是如此。其次是再感染的症状演变。当奥密克戎毒株于2021年底开始在全球传播时，人们便注意到感染后的症状和之前的感染有明显的不同。总体而言，奥密克戎感染带来的症状更轻微，更像是普通感冒。典型症状为喉咙痛、打喷嚏、流鼻涕，部分出现轻微腹泻，而之前的标志性症状如发烧、咳嗽和嗅觉丧失则大大减少。这些症状变化的背后原因是复杂的，有病毒自身的原因，也跟之前感染或有效疫苗接种有关。从病毒自身看，奥密克戎的出现是新冠病毒随机突变的结果，而成为流行株是选择的结果，感染上呼吸道、引起轻症的变异会占据主导地位。而随着自然感染和疫苗接种人群的扩大，人群免疫基础逐步提升，感染上呼吸道的变异得以长期存在。基于欧美等地的多项研究，上述症状的变化在完成mRNA疫苗接种的人身上表现更为明显。中国去年底首次大规模疫情中，尽管主导毒株也是奥密克戎，感染后的症状却有不同，和欧美前期疫情（未接种疫苗和首次感染）更为接近，多数人表现为高烧、咳嗽等症状。而今年五一假期的第二波疫情中，再感染者几乎都表现为轻症，短时的低烧、肌肉酸痛、打喷嚏和流鼻涕等。这些症状和普通感冒几乎没有区别。还有一个关键证据来自对其它引起普通感冒的冠状病毒的分析。1890年，俄罗斯暴发流感，随后两年连续两度暴发疫情并造成全球传播，死亡人数超过百万。尽管当时被认为是流感，但当时零星的文字记载显示一些患者具有神经症状，还有患者出现腹泻和嗅觉丧失等非典型流感症状。这些症状表现同过去三年多的新冠感染有相当大的重叠度，有研究人员据此推测这可能是人类历史上首次被记录的冠状病毒引发的疫情（而不是流感）。确定的信息是：这款被命名为OC42的冠状病毒在1967年被分离鉴定时，已经是普通感冒病毒中的一种。2003年SARS和刚经历过的新冠疫情（尤其是后者），让大众得以对冠状病毒有所了解。这之前，引起普通感冒的病毒类群中有四种冠状病毒鲜为人知，包括229E、OC43、NL63 和 HKU1。和其它感冒病毒一样，冠状病毒也是通过咳嗽和打喷嚏经呼吸道传播，它们会导致成人轻度上呼吸道疾病。这些感染后无症状或者症状轻微的冠状病毒是“生来如此”吗？非也，在婴幼儿、老人和免疫功能低下的个体中，它们有时可能会导致危及生命的细支气管炎和肺炎。除了呼吸系统疾病外，它们还可能导致肠道和神经系统疾病。这几种冠状病毒每 2-3 年就会流行一次，人一生中会多次被感染，表明这类病毒感染难以诱导终身或长期的保护性免疫（这里面既有病毒变异的因素，也有人体感染形成的免疫性保护随时间衰减的因素）。中国疾控中心的研究人员在2003年SARS疫情后分析了这四种引起感冒的冠状病毒在人群中的感染情况。在检测的 794 份血液样本中，765份IgG呈阳性，超过70%的受检人感染过四种冠状病毒。这四种感冒冠状病毒都是近几十年分离和鉴定的，它们在历史上何时开始感染人类、是否引起过重大疫情、是否也经历了毒力从强至弱的一个过程？这些问题由于缺乏直接证据而难有明确答案。对流感病毒的跟踪分析则可以部分验证我们的观点：通过对1918流感大流行中感染者骸骨携带的病毒序列的分析，发现这种流感病毒从未消失，1957、1968和2009年流感疫情中都有它的影子。最后一个证据是新冠感染年龄组的迁移。中国疾控中心的这项研究还发现一个有意思的现象，那就是导致感冒的四种冠状病毒，人们首次感染的时间几乎都是在儿童期间。6岁之前随着年龄增长，感染的比例逐渐增加并达到平台期，成年人没有一例检测到首次感染（指标为IgM）。这种现象是病毒演变史的体现，新冠病毒也必将遵循这一模式：新发感染将只发生在婴幼儿中，成年人则每隔一段时间被感染一次。和其它感冒冠状病毒感染一样，健康成年人的感染通常是轻微的。就新冠病毒未来的流行模式，另有研究进行了模型预估，结论是随着疫情的扩大和更多儿童被感染，新冠严重程度将和普通感冒将趋向一致。
弱势群体依然需要特殊保护
疫情之初，许多专家拿新冠的感染死亡率和流感比较，从而得出“新冠将来会是一个大号流感”的结论，这其实是不合理的，作为一种首次面世的新病毒，几乎没有人对它有抵抗力，死亡人数多是因为感染基数大和免疫水平低导致首次感染的重症率高。另外，流感的病死率计算是基于预估感染数，前期的新冠病死率是基于实际检测阳性数，武汉疫情后，血清学数据证明实际感染人数至少是检测报告病例数的10倍，这还是在大规模检测情况之下的。此外，流感数据还是基于大规模疫苗接种的，但全球每年因流感死亡的依然有数十万人。另外一些指标更有可比性，那就是感染住院率和住院患者死亡率。已经有数据显示当前新冠这两项指标均比流感低，以后将会更低。轻症和无症状将会是疫情结束后未来新冠感染的主要方向，但如同其它呼吸道传染病，保护高危人群依然是新冠防护的重点。高效疫苗的引进和普及接种可以让高风险人群免于感染和重症转化；把预防重症转化和死亡有效率近90%的抗病毒特效药纳入医保，将会挽救更多生命。
古语云“大疫不过三”，新冠疫情已历三年半、并进入第五个年头，全球各地防控疫情的限制措施逐渐被取消，但疫情何时结束依然是很多人的心头之问。笔者于2021年写过一篇预测文章，其中的结论至今依然成立：正如1918流感大流行的终结，群体免疫也必将是新冠疫情结束的前提，无论免疫来自自然感染还是疫苗接种。但疫情的终结并不意味着病毒被彻底消灭而消失，随着变异毒株的毒性逐渐减弱和群体免疫水平的提升，新冠病毒最终将成为感冒病毒中冠状病毒的新成员。
