文 | 方舟子
14岁的全红婵获得奥运会跳水冠军，接受采访时说她妈妈得了她说不出名字的一种病，这下好了，有钱治病了。当地领导赶快去探望全红婵的妈妈和生病的爷爷，说要全红婵放心，“我们一定给你的爷爷和妈妈全面地治疗”。胡锡进写了一篇文章说这是一个喜剧。其实这是很可悲的，它告诉了全世界，中国的穷人是看不起病的，得去拿一个奥运会冠军才能够改变命运。
不只是中国的穷人看不起病，即使是收入还不错、平时生活还得去的中国人，一旦碰到了大病也会被搞得倾家荡产。我们经常看到网上众筹，大部分都是为了支付高昂的医疗费。有一个小粉红以前老在网上骂人，曾经骂过那些说国外的医疗系统多么好的，标榜中国的医疗系统，最近查出得了乳腺癌，几十万的医疗费缴不起，只好在网上承认错误，向大家募捐。
这种情况在发达国家是见不到的。在那些高福利国家，例如北欧、西欧、加拿大、日本，本来实行的就是全民医保，医疗的费用由政府包了，个人不用出钱或者只需出很少的钱，也就不存在穷人看不起病的问题。
美国的医疗保障制度在发达国家中是最差的，但是美国也不存在穷人看不起病的问题，因为美国低收入人群的医疗费用也都由政府包了。美国政府有一个医保项目叫做Medicaid，是专门给低收入人群和残疾人群的。美国的“穷人”概念跟中国不太一样，不像中国的“扶贫”扶的是那些赤贫的人口。美国低收入人群也有房、有车，收入按中国的标准来看并不低。能够享受Medicaid的门槛，是美国贫困线的133%。它是根据家庭人口多少来算的。如果是单身，年收入大概是17000美元。多一个人就往上加，四口之家大概是年收入35000美元。如果算成人民币这个收入其实也不算低，但是收入不超过这个门槛的人不用出任何的钱就可以在美国享受医疗，覆盖了大约四分之一美国人口。各个自由化州还会进一步降低免费医疗门槛，覆盖更多人。例如Medicaid在加州叫Medi-Cal，覆盖约三分之一加州居民和一半加州未成年人，医疗费用全部由政府承担。
有人可能会说，会不会因为他们是穷人，医生就不好好地看病、不给用好的药物？不存在这个问题。唯一的问题是，有些医院、医生不接受Medicaid，但是很多医院、医生是接受的。如果接受，那么就是一视同仁，看这类病人跟看其他的病人对他们来说就不会有区别了。因为医院、医生不是找这些人直接要钱的，是看完了以后找政府要钱的，所以就没必要替政府省钱。
收入比较高的、超过了133%这条线的人怎么办呢？这些人如果是65岁以上，可以享受政府的一个医保项目，叫Medicare。Medicare跟Medicaid不一样，要自己交医保费，不多，一个月要交100多美元。而且，医疗费要自付20%，政府包了80%。有一些人看病费用比较昂贵，觉得自付部分虽然只有20%也太高了，那么可以另外再买一个保险，把自付的部分也包了。65岁以下的、又不是低收入的人群，既享受不了完全免费的Medicaid，也享受不了低价的Medicare，就要有医保公司的医保，由雇主统一买了作为员工福利，或者自己花钱去买。
美国的医保和中国的医保有很大不同。首先，中国医保自付部分比较高，美国医保自付部分比较少，自付多少看自选的保费的高低，如果保费比较低，自付部分就比较高；如果保费比较高，自付部分就非常低。而且，中国医保的医保部分是封顶的，医保出到一定的程度不出了，超出的那部分必须自己出。这样，医保对小病是有用的，碰到大病基本上没用了。这就是为什么有那么多的人平时收入不错，一碰到大病都要倾家荡产，要去募捐。美国是反过来，自付部分封顶，每年自付部分付到了一定的程度就不用再付了，超出的部分全部由医保公司出了，就不会因为得了大病搞得倾家荡产。
美国的医疗费用负担的确还是比较重，有一些人会觉得付不起。有一种常见说法，说每年美国都有几十万、甚至上百万的人因为付不起医疗费破产了。这其实是夸大其词。是有这么多的人在申请破产时把医疗费也列进去，要求免掉。但是这些人大部分不是因为付不起医疗费而申请破产的，而是因为别的原因申请破产。比如说因为投资失败破产，向法院申请破产时就把医疗费用也列进去，因为这样容易得到法院的支持，不用付这笔钱了。真正因为付不起医疗费破产的只占很小的一部分，有人统计过，一年全美国也两三万起。
虽然比较少，还是有人因为付不起医疗费而破产，这是为什么呢？这有几种情况。有的是因为没有医保。既不是低收入人群或65岁以上的人，也没有公司提供医保福利，属于自由职业者，或者是自己做小生意，觉得保费太高了，赌一把不去买医保，碰上大病就付不起医疗费了。另外一种情况，可能有医保，但是付不起自付的部分。自付的部分虽然不是很高，最差的那种医保，一家一年自付的部分封顶大概是一万元，但是很多美国人平时是不存钱的，收入基本上都花光了，万一碰到一场大病，需要自付一万，那就拿不出来了，只好申请破产。还有一种情况是本来有医保，但是在医保系统以外的医院、诊所看病，导致医保用不上。有了医保以后，要自己选一个医保系统里的全科医生，有病先由他来看。他如果看不了，再由他推荐给专科医生。这些费用医保都是可以管的。但是，在一些特殊的情况下，自己跑去看了不在医保系统里的医生，医保就不管了，都要自付，费用可能就很高。
中国医院的规矩是一手交钱一手看病，先交钱再看病，住院要先交押金，甚至抢救都要先交钱。七月初上海一个摄影师去外滩拍照，心脏病发作，送到附近著名的三甲医院长征医院，医院要求先交钱再抢救，家属一下子拿不出那么多钱，赶快找亲戚、朋友借，通过微信转钱，等把钱凑齐了已经错过了抢救时机，人死了。他哥哥把这件事捅到网上，长征医院居然还好意思让上海公安局去找死者的哥哥，逼他发声明说他说的事是假的。其实大家都知道，这事肯定是真的，中国医院都是先交钱再抢救。
美国就不存在这种情况。美国是先看病再寄账单。你收到账单以后觉得费用太高付不起，还可以跟医院商量，医院一般会给一些减免。减免完了以后还是付不起，可以申请破产。申请破产其实也不是一件多么可怕的事。中国没有个人破产的概念，据说深圳现在有了，最近有一个判例，实际上还是要把债务还清的，只不过免掉了以后的利息。而在美国申请破产，向法官说明自己的确付不起债，法官可以判决不用付。只不过在几年之内信用会受影响，申请不了贷款。
美国在发达国家当中是医疗保障系统做得最差的，差在医疗负担比较重，主要原因是医保费比较高，而且越来越高。如果在比较大的公司工作，公司把医保费包了，作为福利的一部分，那就不存在这个问题。但是，如果自己去买医保，费用就很高。二三十年前买最差的医保，一年的医保费也就几百美元，现在一个月医保费就要几百、上千美元，对很多家庭来说就是比较大的一笔负担。这就是为什么有一些人宁愿不买医保。奥巴马医健试图解决这个问题。如果收入比低收入要高，但是又不是很高，属于中偏下收入，这部分人由政府补贴保费，根据收入的情况决定补贴多少。但是，如果连奥巴马医健都享受不了，收入高于平均水平，那么保费还是一个比较大的负担。
另外，自付部分虽然占的比例很小而且有封顶，但是对很多美国家庭来说，如果每年都去看病要花这么多的钱，那也是一个比较大的负担。还有，美国的药跟其他发达国家相比也是比较贵的。这些原因导致了在发达国家中美国人的医疗负担是最重的。美国要解决这个问题，就应该向其他发达国家学习，搞全民医保、免费医疗，费用都由政府从税收出。但是，美国共和党、保守派反对这么干，在短时间内是实现不了的。
虽然说美国的医疗保障系统在发达国家当中是属于最差的，但是跟中国比，那就好得太多了。
2021.8.7.录制
2021.12.12.整理
